Question & Answer Mycobacterium tuberculosis

ในการทำความสะอาดห้องผู้ป่วยและพื้นผิวต่าง ๆ ทั้งในกรณีผู้ป่วยไม่ติดเชื้อและผู้ป่วยติดเชื้อ เช่น TB, HIV, SARS, Influenza-A
1. น้ำยาที่ใช้เป็นน้ำผสมผงซักฟอก อัตราส่วน 1:9 และหากพื้นผิวนั้นเปื้อนสิ่งคัดหลั่งให้ใช้เพิ่มเป็น 0.5%sodium hypochlorite ได้ไหมคะ
2. หลังจากทำความสะอาดแล้วต้องปิดห้องงดรับผู้ป่วยรายอื่นไว้เป็นเวลานานเท่าไหร่คะ
3. กรณีที่ใช้น้ำผสมผงซักฟอก จะสามารถใช้เป็นซันไลต์แทนได้ไหมคะ

ใช้น้ำยาผงซักฟอกอะไรก็ได้ที่สะดวกและประหยัด ถ้าพื้นปนเปื้อนสารคัดหลั่ง ให้กำจัดเลือดหรือสารคัดหลั่งออกเสียก่อน แล้วค่อยใช้น้ำยาที่มีส่วนผสมของ Sodium hypochlorite (0.5% = 5000 ppm) เช็ด แล้วตามด้วยน้ำยาทำความสะอาดพื้นธรรมดาอีกที ไม่จำเป็นต้องปิดห้องไว้นานก่อนรับผู้ป่วยรายใหม่ (เชื้อที่ปนเปื้อนพื้นผิวถูกกำจัดออกไปแล้ว) ที่สำคัญบุคลากรที่ทำงานนี้ต้องสวมเครื่องป้องกันที่เหมาะสมด้วยครับ
Answer: by อ. กำธร มาลาธรรม รพ. รามาธิบดี

ห้องผู้ป่วยมีผล Sputum AFB positive +++ ที่มีการเปิดใช้เครื่องปรับอากาศ ตั้งแต่แรกรับ เมื่อผู้ป่วยกลับบ้าน จำเป็นต้องล้างระบบเครื่องปรับอากาศหรือไม่

ถ้าเป็นห้องที่มีระบบการกรองอากาศด้วย HEPA filter ก็ไม่จำเป็นครับ แต่ถ้าไม่มี filter ผมไม่แน่ใจว่าการล้างเครื่องปรับอากาศจะช่วยหรือไม่ มีความจำเป็นหรือไม่ การเปิดให้อากาศไหลเวียนออกไปมาก ๆ อาจจะเพียงพอ ขึ้นอยู่กับว่าระบบปรับอากาศนั้นเติมอากาศได้เท่าไร ใน CDC guideline เรื่องการป้องกัน TB ในสถานพยาบาลจะมีข้อมูลครับว่าอัตราการหมุนเวียนอากาศกี่ air change จะกำจัดเชื้อได้เท่าใด ในเวลาที่กำหนด อาจจะใช้ข้อมูลนั้นเป็นแนวทางก็ได้ครับ
Answer: by อ. กำธร มาลาธรรม รพ. รามาธิบดี

ผมทำงานสัมผัสผู้ป่วยวัณโรคทุกวัน อย่างน้อยวันละ 2 รายมาเป็นเวลา 2 ปี ครับ ผมไม่มี S&S ของ TB, chest x ray - negative, Tuberculin test 26 mm. ผมควรกิน INH 6 เดือน ใช่ไหมครับ แล้วถ้าผมลองทำ PCR for TB (blood sample) ก่อนเพื่อประกอบการตัดสินใจว่าจะกินยาหรือไม่กินยา จะมีประโยชน์หรือไม่ครับ

ผู้ที่ได้รับเชื้อ TB มีโอกาสที่จะเป็น active disease ประมาณ 5% ในช่วง 2 ปีแรก หลังจากนั้นจนตลอดชีวิต มีโอกาสอีก 5% ดังนั้น การรับประทาน INH prophylaxis จะได้ประโยชน์สูงสุดถ้ารู้ว่าเพิ่งติดเชื้อมาไม่ถึง 2 ปี คือรู้ว่า PPD skin test negative ครั้งสุดท้ายก่อนหน้านี้ 2 ปี ในกรณีนี้เนื่องจากเราไม่รู้ว่าติดเชื้อมาตั้งแต่เมื่อใด จึงไม่แน่ชัดว่าควรจะรับประทานยาหรือไม่ โดยทั่วไปไม่แนะนำให้รับประทานยา ยกเว้นจะไปเรียนต่อที่


ต่างประเทศ บางประเทศจะต้องให้กินยารักษาก่อน ( INH 9 เดือน) จึงแนะนำว่าไม่ต้องตรวจ PPD ซ้ำและให้สังเกตอาการ รีบรักษาทันทีที่พบว่าตนเองมีอาการของโรค
Answer: by อ. กำธร มาลาธรรม รพ. รามาธิบดี

โดยภาพรวมของประเทศไทย มีผู้เชี่ยวชาญท่านใดมีข้อมูลการศึกษาขนาดปัญหา MDR- and XDR-TB ว่ามีมากน้อยเท่าใด ถ้าไม่มีข้อมูลตีพิมพ์ เป็นรายงานทั่วๆไปก็ได้ครับ
นพ. มนูญ ลีเชวงวงศ์ ประธานกรรมการทุนวิจัยวัณโรคดื้อยา ศิริราชมูลนิธิในพระอุปถัมภ์ฯ ทุนวิจัยวัณโรคดื้อยา ศิริราชมูลนิธิในพระอุปถัมภ์ฯ ได้ทำการตรวจความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาให้กับสถานพยาบาลของรัฐฟรีตั้งแต่ปีพ.ศ.2544 ถึงปัจจุบัน จากเชื้อที่เพาะขึ้นประมาณ10,000 ตัวอย่าง พบMDR-TB ประมาณ 500ตัวอย่างและXDR-TB 16 ตัวอย่าง เราคาดว่า Incidence ( อุบัติการณ์ใหม่ๆ ) ของ MDR-TB ต่อปีในประเทศไทย ~2,800 รายต่อปี และ XDR-TB ในประเทศไทย ~84 รายต่อปี Prevalence ( คนไข้ใหม่+คนไข้เก่าสะสม ) ของ MDR-TB ในประเทศไทย ~8,400 ราย และ XDR-TB ในประเทศไทย ~252 ราย
Answer: by นพ. มนูญ ลีเชวงวงศ์

ผู้ป่วยกินยา IRZE ได้ 1 เดือน มีผลข้างเคียงคือตับอักเสบรุนแรงมาก ต้องหยุดยาวัณโรคไว้ก่อน เมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาภาวะตับอักเสบจนหายแล้วจะเริ่มรักษาวัณโรคอีกครั้งอย่างไร

ปัญหายาวัณโรคทำให้เกิดผลข้างเคียงต่อตับพบบ่อยในคนไทยที่อายุมากกว่า 40 ปีและผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ส่วนใหญ่แล้วมักจะเป็นจากยา rifampicin ผมแนะนำให้หยุดยา isoniazid PZA และ rifampicin ระหว่างที่คนไข้มีอาการตับอักเสบ และให้ยา ethambutol ofloxacin และ streptomycin รอจนกระทั่ง liver enzyme ลงมาปกติ จึง rechallenge เริ่มด้วยยา isoniazid 1 wk. ถ้าไม่มีผลข้างเคียงจึงเพิ่มยา PZA หลังจากนั้นอีก 1 wk. ถ้าไม่มีผลข้างเคียงสรุปว่าผลข้างเคียงเป็นจากยา rifampicin และจะไม่ rechallenge rifampicin สูตรยาผู้ป่วยคนนี้ควรจะได้ IZE และ ofloxacin ประมาณ 1 ปี
Answer: by นพ. มนูญ ลีเชวงวงศ์ รพ. วิชัยยุทธ
พบบุคลากรปฏิบัติงานห้องบัตรเป็น Pulmonary TB AFB+++ จะมีวิธี Screen เพื่อนร่วมงานใกล้ชิดอย่างไรบ้าง

1. มีใครอื่นอีกที่มีอาการน่าสงสัย/เข้าข่ายของโรคหรือไม่
2. ให้ตรวจ Chest x-ray เพื่อค้นหาผู้ที่เป็นโรค แต่อาจยังไม่มีอาการ
3. อาจพิจารณาตรวจ Tuberculin skin test ไว้เป็นพื้นฐาน และคนที่ได้ผลลบควรได้รับการติดตามตรวจอีก 6-12 เดือนถัดมา ถ้าผลการตรวจเปลี่ยนเป็นบวก ถือว่าเพิ่งได้รับเชื้อมา ควรพิจารณารักษาแบบ latent
Tuberculosis (INH 300 mg/วัน นาน 9 เดือน) เป็นรายๆ ไปครับ
4. บุคลากรทุกคนควรสังเกตตนเองเสมอไม่ว่าผล Skin test จะเป็นอย่างไร ถ้ามีอาการ สงสัย ให้พบแพทย์เพื่อกาตรวจวินิจฉัยต่อไป
Skin test ที่ให้ผลบวก ไม่ได้หมายความว่าบุคคลนั้นเป็น active TB แต่หมายถึงว่าเคยได้รับเชื้อมาแล้ว
Skin test ที่เปลี่ยนจากลบเป็นบวก ไม่ได้หมายความว่าบุคคลากรรับเชื้อจากสถานปฏิบัติงานเสมอไปครับ
Answer: by อ. กำธร มาลาธรรม รพ. รามาธิบดี

อยากทราบ Screening test for TB และถ้าบุคคลากร รพ. เป็น MDR TB จะให้ INH PROPHYLAXIS กับบุคคลากรที่ TUBERCULIN TEST POSITIVE หรือไม่

Screening test ในการตรวจหา TB infection นั้นวิธีที่แนะนำโดยทั่วไปคือ tuberculin skin test แต่ควรตรวจเฉพาะผู้ที่มีความเสี่ยงที่จะติดเชื้อสูงเท่านั้น ไม่แนะนำให้ทำเป็น routine เนื่องจากวิธีนี้ยังมีข้อจำกัดในการแปลผลและอาจมีผลบวกเท็จได้ และการตรวจพบผลบวกไม่สามารถแยกได้ว่าเป็น latent ( asymptomatic ) TB infection หรือเป็น active TB การตรวจพบ positive tuberculin test ต้องดูว่าผู้ที่ตรวจมีผลบวกมาก่อนแล้ว (แสดงว่าได้รับเชื้อมาก่อน) หรือ เพิ่งมี seroconversion ( เพิ่งได้รับเชื้อ ) และต้องดูว่ามี active TB หรือไม่โดยดูจากอาการ อาการแสดง และ/หรือ ตรวจภาพรังสีปอด และ/หรือตรวจเสมหะเมื่อมีข้อบ่งชี้ กรณีที่ตรวจพบ tuberculin test บวกในผู้สัมผัสผู้ป่วย MDR-TB ( คือดื้อยา INH และ Rifampicin ทั้ง 2 ตัว ) และแน่ใจว่าไม่มี active TB ยังไม่มีสูตรยาที่จะใช้ป้องกันที่มีประสิทธิภาพดี และ “จำเป็นที่จะต้องตรวจความไวของเชื้อวัณโรคนั้นต่อยาต่าง ๆ” เนื่องจากไม่สามารถคาดเดาความไวต่อยาของเชื้อได้ ถ้าไม่ทราบความไวยา ไม่ควรให้ยาป้องกันเด็ดขาด ตามมาตรฐาน Lab จะรายงานว่าดื้อยาเมื่อเชื้อที่เพาะได้ดื้อต่อยา อย่างน้อย 1% โดยวิธี proportional method สำหรับ INH นั้น ถ้าพบว่าการดื้อยาไม่ถึง 100% โดยวิธี proportional method สามารถใช้ในการป้องกันได้ เช่นเดียวกับ Rifampicim แต่ถ้าเชื้อดื้อยา 100% ทั้ง 2 ตัว ทางเลือกที่อาจใช้ได้ ( ขึ้นกับความไวยา ) คือ
Ethambutol+Pyrazinamide หรือ Pyrazinamide+Fluoroquinolone หรือ Aminoglucosides (Streptomycin, Kanamycin, Amikacin) หรือ Capreomycin ไม่แนะนำให้ใช้ PAS, ethinamide, cycloserine
ผู้ที่ภูมิคุ้มกันปกตินั้นมี 2 ทางเลือกคือ ไม่ต้องให้ยาใด ๆ และติดตามใกล้ชิดถ้ามีอาการค่อยทำการวินิจฉัยและให้การรักษา หรืออาจให้ยาดังกล่าวเป็นเวลา 6-12 เดือน ในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง ให้ยาดังกล่าวอย่างน้อย 12 เดือน อย่างไรก็ตามการเรื่องนี้มีรายละเอียดมาก ผู้สัมผัสเชื้อขณะที่มีผู้ป่วย MDR-TB อาจไม่ได้รับเชื้อ MDR-TB ก็ได้ และการป้องกันการแพร่ระบาดนั้นต้องอาศัยความร่วมมือของบุคลากรหลายฝ่ายไม่ ใช่ผู้ใดผู้หนึ่ง นอกจากนี้การให้ยาไม่ใช่คำตอบเดียวในการป้องกัน และยังอาจเกิดโทษทำให้ เชื้อดื้อยามากขึ้นได้ หากใช้ยาไม่เหมาะสมหรือใช้พร่ำเพรื่อ รายละเอียดเพิ่มเติมดูได้ใน Management of Persons Exposed to Multidrug- Resistant Tuberculosis: MMWR 41(RR-11);59-71 (http://wonder.cdc.gov/wonder/prevguid/m0031296/M 0031296.asp) และ http://www.umdnj.edu/~ntbcweb/corescrn.ht
Answer: by อ. เมธี ชยะกุลคีรี รพ. ศิริราช

ผมพบหญิงตั้งครรภ์ 28 สัปดาห์ซึ่งกำลังมาเข้าโครงการ PMTCT แต่พบว่ามี Oral thrush และ พบว่ามี Miliary TB อยากถามว่าควรจะมีแนวทางในการให้ยา TB และ ยา ARV ป้องกันการติดเชื้อไวรัสจาก แม่สู่ลูกอย่างไรดีครับ

ผู้ ป่วยที่มีโรคติดเชื้อฉวยโอกาสอยู่ โดยหลักการแล้วต้องรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสก่อน ก่อนที่จะเริ่มยาต้านไวรัส ดังนั้นในผู้ป่วยรายนี้ควรเริ่มรักษาวัณโรคก่อนด้วยยา INH, Rifampicin และ ethambutal เป็นเวลา 2 เดือน และต่อด้วย INH และ Rifampicin 4-7 เดือน ส่วน PZA ในหญิงตั้งครรภ์ในบางที่จะแนะนำว่าไม่ควรให้ แต่ในคำแนะนำของ WHO บอกว่าให้ได้
ส่วนในเรื่องของยาต้านไวรัส เมื่อไรจะเริ่มยาหลักเกณฑ์เหมือนผู้ที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ ดังนั้นผู้ป่วยรายนี้ต้องได้ HAART เนื่องจากเป็นเอดส์แล้ว (มี oral thrush และวัณโรค) แต่ปัญหาคือ drug interaction กับ rifampicin ยากลุ่ม NRTI 2 ชนิด เลือกได้ง่ายไม่เป็นปัญหา อาจจะใช้ AZT+3TC หรือถ้าไม่มี AZT จะใช้ d4T+3TC ส่วนตัวที่ 3 ถ้าจะใช้ nevirapine (หรือ GPO-VIR) ต้องเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด ทั้งผลในการรักษาและผลข้างเคียง ส่วนefavirenz ให้ไม่ได้ในคนท้อง ส่วน PI มี drug interation กับ rifampicin มีที่พอใช้ได้คือ lopivavir 600 มก. วันละ 2 ครั้ง หรือ lopinavir 100/ritonavir 400 มก. วันละ 2 ครั้ง แต่มีผลข้างเคียงมาก การเริ่มยาต้านไวรัสควรเริ่มหลังจากรักษาวัณโรคไปแล้ว แต่นานเท่าไหร่ยังไม่มีข้อมูลแน่ชัด ถ้าให้เร็วต้องระวังเรื่อง paradoxical reaction, adherence,... ถ้าให้ช้า จะไม่สามารถลดไวรัสได้ทันก่อนคลอด จะป้องกันการติดเชื้อในลูกไม่ได้
Answer: by อ. ศศิโสภิณ รพ. รามาธิบดี

ขอ คำแนะนำเรื่องผู้ป่วยมาด้วยคลำต่อมน้ำเหลือง Rt inferior cervical lymph nodes ได้มา 2 เดือนค่ะ อาการและการตรวจร่างกายอื่น ๆ ปกติ ค่ะ เคยส่ง FNA ผลคือ Chronic granulomatous suggest TB ค่ะ CXR ปกติค่ะ ตัดสินใจ รักษา แบบ TB แต่เข้าเดือนที่ 3 แล้วต่อมยังไม่ยุบเลยค่ะ แต่ก็ไม่โตขึ้น อาการอื่น ๆ ปกติค่ะ ขอเรียนถามว่า
1. อาจารย์คิดว่าการวินิจฉัยสมควรหรือไม่คะ
2. การรักษาแบบ 2IRZE4IRยังคงดีหรือไม่คะ
3. โดยทั่วไปถ้าเป็น TB lymph nodes จริงประมาณกี่เดือนจึงจะยุบคะ
4. ควร manage ผู้ป่วยรายนี้อย่างไรดีคะ
ขอบคุณค่ะ

อ. ขวัญชัย
1. การวินิจฉัยแยกโรค นอกจากวัณโรคแล้ว ยังต้องนึกถึง non-tuberculous mycobacteria และเชื้อราหลายชนิดด้วย
2. ถ้าเป็น TB lymph node การใช้ยาสูตรนี้ก็คงได้ผลดีครับ แต่ถ้าเป็นเชื้อชนิดอื่นการรักษาจะแตกต่างกันไป
3. โดยทั่วไปในช่วง 1-2 เดือนแรกหลังการรักษา ต่อมน้ำเหลืองอาจจะโตขึ้นหรืออาจแตกได้ แต่หลังจากนั้นน่าจะค่อย ๆ ยุบลง
4. ควรทำ lymph node biopsy หรือ FNA ใหม่ คราวนี้อย่างน้อยต้องย้อม acid-fast และ Wright's stains ด้วย พร้อมทั้ง
ส่งเพาะเชื้อ mycobacteria และ fungus ด้วย ผู้ป่วยรายนี้น่าจะจัดเข้ากลุ่มอาการใหม่ ซึ่งผู้ป่วยอาจจะมาด้วย salmonella, mycobacterial, หรือ fungal infections หลายครั้ง ถ้าสนใจอ่านเพิ่มเติมได้ที่ Ploenchan Chetchotisakd, et al. Disseminated Infection Due to Rapidly Growing Mycobacteria in Immunocompetent Hosts Presenting with Chronic Lymphadenopathy: A Previously Unrecognized Clinical Entity. Clin Infect Dis 2000;30:29-34.

อ.เพลินจันทร์
ผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องก่อนต่อมนำเหลืองอักเสบเกิดจาก เชื้ออะไร เพราะ chronic granulomatous inflammation อาจจะเกิดจาก non-tuberculous mycobacterial infection หรือจากเชื้อรา cryptococcosis, histoplasmosis, penicilliosis หรือเชื้อราอื่น และวัณโรคดื้อยา( พบได้น้อย ) ดังนั้นผู้ป่วยควรได้รับการทำ lymph node biopsy ส่งเพาะเชื้อ mycobacteria and fungal culture ในระหว่างนี้อาจให้การรักษา regimen เดิมไปก่อนจนกว่าจะทราบผล

อ.กำธร
มีเชื้อก่อโรคหลายชนิด นอกจาก M. tuberculosis ที่ทำให้เกิด chronic granulomatous reaction เช่น rapid growers หลาย species ( M. abscessus, M. fortuitum, M. chelonae etc. ) และเชื้อกลุ่มหลังนี้ อาจจะ associated กับ ภาวะ undefined immunodeficiency state อาจจะมี opportunistic infection หลายอย่างตามมา หรืออาจะมี Sweet syndrome ร่วมด้วย นอกจากนี้ เชื้อราก็ทำให้เกิดพยาธิสภาพแบบนี้ได้ โดยส่วนใหญ่ ด้วย standard anti TB ต่อมนำเหลืองมักจะยุบในเวลาไม่นาน (มักไม่เกิน 2 เดือน) ถ้ารักษา TB มาหลายเดือนแล้วยังไม่ยุบ ผู้ป่วยอาจไม่ได้เป็น TB ควรหยุดยา anti TB ทำ lymph node biopsy ส่ง culture TB, fungus และตรวจ histopathology ใหม่ อย่างละเอียดครับ
Answer: by อ. ขวัญชัย ม. เชียงใหม่ อ. กำธร รพ. รามาธิบดี และ อ. เพลินจันทร์ ม. ขอนแก่น

ขอ ถามสูตรยา TB ที่ใช้สำหรับหญิงตั้งครรภ์ เคยเห็นสูตรยาที่แนะนำคือสูตร 9 เดือน 2HRE/7HR แต่ปัจจุบัน หญิงตั้งครรภ์ได้ใช้ยาสูตร 2HRZE/4HR แต่เพิ่งเริ่มกินไปได้ประมาณ 1 เดือน อยากขอคำแนะนำว่าควรใช้สูตรเดิมที่มี Z ต่อหรือเปลี่ยนเป็นสูตร 9 เดือนที่ไม่มี Z ดีคะ ขอบคุณค่ะ

ยา PZA ไม่ได้เป็นยาห้ามใช้ในหญิงมีครรภ์ ซึ่งองค์การอนามัยโลกรวมทั้งสำนักวัณโรคของประเทศไทยยังแนะนำให้ใช้สูตร 2HRZE/4HR ในหญิงมีครรภ์ที่เป็นวัณโรคทุกราย (World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 2nd edition. WHO/TB/97.220. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1997. Available at http://www.who.int/ gtb/publications/ttgnp/PDF/tb97_220.pdf) อย่างไรก็ตาม ในสหรัฐอเมริกา American Thoracic Society ไม่แนะนำให้ใช้ PZA เป็น first line drug ในหญิงมีครรภ์เนื่องจากไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนเรื่องความปลอดภัย จึงแนะนำให้ใช้สูตร 2HRE/7HR
Answer: by อ. ขวัญชัย ม. เชียงใหม่

ผู้ ป่วยที่รับยา TB (IRZE) อยู่คู่กับ ARV สูตรสองซึ่งเพิ่ม Dose ของ Efavirenz ขึ้นอีก 20% นั้น ถ้ารับประทานยา TB ครบแล้วต้องลด Dose ของ EFV หรือไม่

ควรลดขนาดยา Efavirenz ไปใช้ขนาดปกติ ( 600 mg )

Answer: by อ. ศศิโสภิณ อ. กำธร รพ. รามาธิบดี และ อ. เมธี รพ. ศิริราช

การให้ efavirenz ในผู้ป่วยไทยที่น้ำหนักประมาณ 50 กก. ไม่จำเป็นต้องเพิ่มขนาดเป็น 800 มก. ให้ 600 มก.ร่วมกับ rifampicin ได้ ให้ระดับยา การตอบสนองทางไวรัสและภูมิคุ้มกันไม่แตกต่างกันระหว่าง 600 และ 800 มก.
Answer: by อ. ศศิโสภิณ รพ. รามาธิบดี

ผู้ ป่วยเป็น HIV with TB แล้วได้รับยา INH+RFP+ETB+PZA แล้วมีอาการแพ้ แบบผื่น แล้วจะ desensitize ยารักษาวัณโรคอย่างไร (ยังไม่ได้รับยาต้านไวรัส)

ยารักษาวัณโรคทุกตัวสามารถทำให้เกิดผื่นได้ หากผื่นไม่รุนแรงมักหายได้เองโดยอาจให้ยาต้านฮิสตามีนโดยไม่ต้องหยุดยา แต่หากผื่นรุนแรง มีไข้หรือมี mucosal involvement ร่วมด้วย ต้องหยุดยาทั้งหมดและรอจนผื่นหายจึงค่อยเริ่มยาใหม่ หากมี active tuberculosis อาจต้องให้ยา second line drugs ไปก่อน การเริ่มยาใหม่ตาม guideline ของ CDC แนะนำให้เริ่ม rifampicin ก่อน เนื่องจากเป็นยาที่สำคัญในการรักษาและมักไม่ทำให้เกิดผื่นรุนแรง หลังให้ยา 2-3 วันหากไม่มีผื่น ให้ตามด้วย INH 2-3 วันหากไม่มีผื่นตามด้วย ethambutol หรือ pyrazinamide เป็นตัวที่ 3 หากไม่มี ผื่นพิจารณาให้ยาเพียง 3 ตัว นอกจากว่าคิดว่ามีความจำเป็นที่จะต้องให้ยา 4 ตัว หรือผื่นที่เกิดไม่รุนแรงมากอาจลอง challenge ยาตัวที่ 4 ( PZA หรือ EMB แล้วแต่ว่าให้ยาตัวไหนเป็นตัวที่ 3 ) ได้ โดยพิจารณาเป็นราย ๆ ไป
Answer: by อาจารย์เมธี รพ. ศิริราช