รณรงค์วันวัณโรคโลก 24 มีนาคม 255"วัณโรค"... ภัยร้ายทางอากาศ!!!
คำขวัญวันวัณโรคโลก 2010
“เร่งรัด สร้างสรรค์ ร่วมใจ ขจัดภัยวัณโรค”
องค์การอนามัยโลกกำหนดให้วันที่ 24 มีนาคมของทุกปีเป็นวันวัณโรคโลก มาตั้งแต่พ.ศ. 2525 ซึ่งครบรอบร้อยปีที่ นายแพทย์โรเบิร์ต คอก (Robert Koch) พบเชื้อต้นเหตุที่ก่อให้เกิดวัณโรค ปัจจุบันวัณโรคยังคงระบาดทั่วโลก มีผู้ที่ติดเชื้อวัณโรคประมาณ 2 พันล้านคนทั่วโลก หรือเกือบ 1 ใน 3 ของประชากรทั้งโลก (มีการประเมินว่าประชากรโลกในเดือนมีนาคม 2552 คือ 6.76 พันล้านคน) เป็นผู้ป่วยที่แสดงอาการราว 16-20 ล้านคน ทุกปีทั่วโลกจะมีผู้ป่วยรายใหม่ติดเชื้อกว่า 8 ล้าน 4 แสนคน ร้อยละ 95 อยู่ในประเทศกำลังพัฒนา และมีผู้ป่วยเสียชีวิตปีละประมาณ 3 ล้านคน องค์การอนามัยโลกจัดอันดับให้ไทยติดอันดับที่ 17 ในกลุ่ม 22ประเทศทั่วโลกที่ยังไม่สามารถควบคุมวัณโรคได้
“หลายคนอาจมองเป็นโรคไกลตัว แท้จริงแล้วใกล้ตัวกว่าที่คิดกลุ่มเสี่ยงคือเด็ก ทำให้เกิดวัณโรคที่เยื่อหุ้มสมองส่งผลต่อพัฒนาการทางสมองช้าหรืออาจเสียชีวิต และยังเสี่ยงเป็นวัณโรคกระดูก ตลอดจนที่ต่อมน้ำเหลือง ส่วนกลุ่มผู้สูงอายุเสี่ยงเป็นวัณโรคที่ปอด”
เชื้อแบคทีเรียที่เป็นพาหะนำโรค เติบโตได้ดีในห้องแอร์ที่อับชื้นไม่มีแสงแดดเข้าถึงและที่ชุมชนผู้คนแออัด มีการวิจัยพบว่า เมื่อผู้ป่วยนั่งรถประจำทางปรับอากาศแล้วไอสามารถแพร่กระจายเชื้อไปได้ไกลถึง 5 คนที่นั่งข้างหน้าและด้านหลัง ขณะเดียวกันคนไข้ 1คน สามารถแพร่เชื้อให้ผู้อื่นได้ 10 - 16 คนต่อปีสิ่งที่น่ากลัวกว่านั้นคือ เชื้อวัณโรคฟักตัวในร่างกายเมื่อแรกเริ่ม 3 - 6 เดือน หากผู้ที่ได้รับเชื้อภูมิต้านทานแข็งแรงจะไม่เป็นอะไร แต่เชื้อร้ายยังคงตกค้างอยู่ในร่างกายนาน 2 ปี โดยหากเมื่อใดที่ภูมิคุ้มกันอ่อนแอแบคทีเรียจะเจริญเติบโตอย่างรวดเร็ว
“กลุ่มคนน่าเป็นห่วงอีกกลุ่มหนึ่ง คือ พวกที่ทำอาชีพอยู่ในที่แออัดและต้องพบเจอคนมากเช่น พนักงานโรงภาพยนตร์ พนักงานเก็บเงินและคนขับรถเมล์ปรับอากาศ พนักงานห้าง พนักงานโรงแรม ซึ่งนายจ้าง เองต้องมีมาตรการดูแลคนเหล่านี้ด้วย”นับวันพัฒนาการของเชื้อโรคยิ่งทวีความรุนแรง ติดต่อง่าย หายยาก สิ้นเปลืองเงิน และส่งผลให้เกิดโรคแทรกซ้อนตามมาอีกมาก เมื่อเป็นเช่นนี้ เราควรตระหนักและเข้าใจถึงการดูแลสุขภาพตนเอง และการป้องกันการแพร่เชื้อสู่ผู้อื่น หากท่านเป็นหวัดควรสวมหน้ากากอนามัยทุกครั้ง หรือปิดปากทุกครั้งที่ไอ จาม มีความรู้และแนะนำให้ผู้มีอาการน่าสงสัยไปรับการตรวจรักษาหาเชื้อวัณโรคและนำผู้สัมผัสโรคผู้ร่วมบ้านกับผู้ป่วยวัณโรค ไปรับการตรวจ ที่สถานพยาบาลใกล้บ้าน เน้นการดูแลผู้ป่วยวัณโรค โดยการกำกับการกินยาและให้กำลังใจผู้ป่วยให้รับการรักษาต่อเนื่องจนหายขาด โดยใช้เวลาในการกินยาเพียง 6-8 เดือน เพื่อลดปัญหาเชื้อดื้อยาและตัดวงจรการแพร่เชื้อไปสู่ผู้อื่น
อาการที่น่าสงสัยว่าจะเป็นวัณโรค คือ อาการไอเรื้อรังนานเกิน 3 สัปดาห์หรือไอมีเลือดออก อ่อนเพลีย เบื่ออาหารน้ำหนักลด อาจมีไข้ต่ำ ๆ เจ็บหน้าอก เมื่อมีอาการดังกล่าวควรไปพบแพทย์ เพื่อรับการรักษาที่ถูกต้องและควรนำบุคคลอื่น ๆ ที่มีอาการดังกล่าวไปรับการตรวจด้วย ควรหลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดโรค เช่น การสำส่อนทางเพศ เพราะจะทำให้ติดเชื้อเอดส์และมีโอกาสป่วยเป็นวัณโรคง่ายขึ้นเราเองต้องหันมาออกกำลังกาย กินอาหารที่มีประโยชน์กันมากขึ้น หลีกเลี่ยงการอยู่ในที่แออัด และ “กินร้อน ช้อนกลาง ล้างมือ สวมหน้ากากอนามัย” เพราะอย่างน้อยก็เป็นอีกหนทางหนึ่งที่จะช่วยป้องกันตนเองให้ห่างไกลจากโรคร้ายนี้ได้
ระหว่างวันที่ 22 – 26 มีนาคม 2553เป็นสัปดาห์รณรงค์วันวัณโรคโลก ศูนย์สาธิตวัณโรคปอด สำ นักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 6 จังหวัดขอนแก่น ขอเชิญทุกท่านชมนิทรรศการ รับของรางวัล ฟรี !!หากท่านหรือผู้ที่ท่านรักมีอาการไอเกิน 3สัปดาห์ หรือเป็นผู้ที่คลุกคลีกับผู้ป่วยวัณโรค เชิญ ตรวจเสมหะและเอกซเรย์ปอดได้ฟรี!!! ไม่เสียค่าใช้จ่ายใด ๆ ทั้งสิ้น
วันอังคารที่ 16 มีนาคม พ.ศ. 2553
วันพฤหัสบดีที่ 11 มีนาคม พ.ศ. 2553
BACTEC™ MGIT™ 960 Mycobacterial Detection System เครื่องมือใหม่สำหรับเพาะเชื้อวัณโรค
ขณะนี้ งานชันสูตรโรค สคร6.ขอนแก่น มีเครื่องเพาะเลี้ยงเชื้อวัณโรค BACTEC™ MGIT™ 960 ไว้ใช้สำหรับเพาะเลี้ยงเชื้อวัณโรค แล้ว ซึ่งข้อดีของเครื่องนี้จะให้ผลการเพาะเชื้อที่เร็วขึ้นกว่าเดิม ซึ่งจะเป็นประโยชน์แก่ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาที่รวดเร็วและถูกต้อง แต่ก็ยังมีข้อจำกัดเรื่อง ค่าใช้จ่าย ผลการปนเปื้อน และ ขั้นตอนการเพาะเลี้ยงเชื้อที่ซับซ้อน จึงยังทำให้ไม่สามารถเพาะเลี้ยงเชื้อได้ทุกราย หวังว่าอนาคตข้างหน้าจะสามารถจัดการกับข้อจำกัดนี้ไปได้
สรุปจำนวนสไลด์ที่ส่งตรวจสอบคุณภาพการตรวจเสมหะด้วยกล้องจุลทรรศน์ประจำปีงบประมาณ2552
- รพ.ที่ส่งสไลด์ทำ EQA ที่ สคร.6 ขอนแก่น จำนวน 102 รพ. จากทั้งหมด 123 รพ. คิดเป็น 83%
- จำนวนสไลด์ที่ได้รับทั้งหมด จำนวน 8,803 สไลด์
วันพุธที่ 3 มีนาคม พ.ศ. 2553
วันอังคารที่ 2 มีนาคม พ.ศ. 2553
Mycobacterium Approach ways to Diagnosis and Identification 2
http://www.amtt.org/download.php?file=31&cata=file
Mycobacterium Approach ways to Diagnosis and Identification
http://www.amtt.org/download.php?file=11&cata=file
หลุมพรางในการตรวจวิเคราะห์ AFB stain” (การควบคุมคุณภาพภายในและความสำคัญของการตรวจวิเคราะห์ AFB stain
http://www.amtt.org/download.php?file=13&cata=file
การดูแลรักษาวัณโรคตามมาตรฐานสากล
การดูแลรักษาวัณโรคตามมาตรฐานสากล
International Standard for TB Care : ISTC
มาตรฐานสากลเพื่อการดูแลรักษาวัณโรคนี้ ได้พัฒนาขึ้นโดยมุ่งหมายเพื่อสนับสนุนความสะดวกของผู้ปฏิบัติการ ทั้งในภาครัฐและภาคเอกชนที่จะได้ให้การดูแลรักษาผู้ที่ป่วย หรือสงสัยว่าจะป่วยเป็นวัณโรคทุกหมวดอายุอย่างมีคุณภาพ ซึ่งรวมทั้งผู้ป่วยที่ผลการตรวจเสมหะด้วยกล้องจุลทรรศน์เป็นบวก และเป็นลบ วัณโรคนอกปอด วัณโรคที่เกิดจากเชื้อวัณโรคที่ดื้อต่อยารักษาวัณโรค และวัณโรคที่เป็นร่วมกับการติดเชื้อเอชไอวี โดยทั้งผู้ที่ปฏิบัติการอยู่ในแผนงานควบคุมวัณโรค และโดยเฉพาะผู้ปฏิบัติการที่มิได้อยู่ในแผนงานควบคุมวัณโรคด้วย และเพื่อให้ผู้ป่วยวัณโรคและชุมชนได้มีความรู้ ความเข้าใจ เพื่อให้สมารถตัดสินคุณภาพของบริการที่ได้รับ เพราะการดูแลรักษาต่อบุคคลแต่ละคนที่มีวัณโรค ย่อมจะเป็นผลดีต่อชุมชนด้วย
มาตรฐานการวินิจฉัย
มาตรฐานที่ 1
ผู้มีอาการไอมีเสมหะนาน 2 – 3 สัปดาห์หรือกว่า ที่ไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้ ควรตรวจหา วัณโรค
มาตรฐานที่ 2
ผู้มีอาการสงสัยวัณโรคทั้งผู้ใหญ่และเด็ก ควรเก็บเสมหะตรวจอย่างน้อย 2 ตัวอย่าง ถ้าได้ 3 ตัวอย่างก็ยิ่งดี โดยอย่างน้อย 1 ตัวอย่าง เก็บหลังตื่นนอนตอนเช้า
มาตรฐานที่ 3
ผู้ป่วยที่สงสัยวัณโรคนอกปอด ควรส่งชิ้นเนื้อจากที่สงสัยโรค ตรวจหาเชื้อวัณโรคด้วยกล้องจุลทรรศน์ และการเพาะเลี้ยงเชื้อ และตรวจทางพยาธิวิทยา ถ้ากระทำได้
มาตรฐานที่ 4
ผู้ที่ตรวจภาพรังสีทรวงอกพบเงาผิดปกติที่น่าจะเป็นวัณโรค ควรส่งเสมหะ ตรวจทางห้องปฏิบัติการด้วย
มาตรฐานที่ 5
การวินิจฉัยวัณโรคปอดที่ผลเสมหะลบ หมายถึง ผลการตรวจเสมหะด้วยกล้องจุลทรรศน์อย่างน้อย 3 ตัวอย่าง (รวมทั้งอย่างน้อย 1 ตัวอย่างที่เก็บตอนเช้า) แล้วให้ผลลบ ภาพรังสีทรวงอกพบเงาผิดปกติเข้าได้กับวัณโรค ซึ่งไม่แสดงผลตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ (หมายเหตุ : เนื่องจากยาประเภท fluoroquinolones มีฤทธิต่อเชื้อวัณโรค อาจมีผลทำให้ผู้ที่ป่วยวัณโรคดีขึ้นชั่วคราวจึงไม่ควรใช้ในผู้ป่วยดังกล่าว) ถ้ากระทำได้ควรส่งเสมหะเพาะเลี้ยงเชื้อในบุคคลที่ทราบหรือสงสัยการติดเชื้อเอชไอวี ควรพยายา มให้ได้ผลการวินิจฉัยโรค
มาตรฐานที่ 6
การวินิจฉัยวัณโรคในเด็กที่มีอาการ (ได้แก่ ที่ปอด เยื่อหุ้มปอด ต่อมน้ำเหลือง ที่ขั้วปอด) ที่ตรวจเสมหะให้ผลลบ ควรวินิจฉัยโดยอาศัยประวัติการสัมผัสวัณโรค ผลการตรวจภาพรังสีทรวงอกเข้าได้กับวัณโรค ผลการทดสอบการติดเชื้อวัณโรคเป็นบวก (จากการทดสอบทุเบอร์คุลิน หรือการทดสอบ interferon gamma release assay) ส่งเสมหะหรือตัวอย่างวัตถุเพาะเลี้ยงเชื้อถ้ากระทำได้ (โดยเก็บเสมหะจากการขาก gastric washing หรือ induced sputum)
มาตรฐานการรักษา
มาตรฐานที่ 7
ผู้ให้การดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคย่อมรับผิดชอบในด้านสาธารณสุขอย่างสำคัญด้วย โดยนอกจากการให้การรักษาด้วยระบบยามาตรฐานที่เหมาะสมแล้ว ยังต้องสามารถที่จะประเมินการปฏิบัติตามแผนการรักษาอย่างต่อเนื่องของผู้ป่วยต่อระบบยา และต้องคอยแก้ไขถ้าการปฏิบัติตามแผนการรักษาไม่ต่อเนื่องและการรักษาไม่ดี เพื่อประกันให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาโดยครบถ้วน
มาตรฐานที่ 8
ผู้ป่วยทุกราย (รวมทั้งที่มีการติดเชื้อเอชไอวี) ที่ไม่เคยได้รับการรักษามาก่อน ควรได้รับการรักษาด้วยระบบยาแนวที่หนึ่งซึ่งเป็นที่ยอมรับตามมาตรฐานสากล ด้วยยาที่มีการยืนยันผล bioavailability โดยในระยะเริ่มต้น 2 เดือนแรก ควรประกอบด้วยยา isoniazid rifampicin pyrazinamide และ ethambutol ระยะต่อเนื่องที่ควรใช้มากที่สุดก็คือ isoniazid กับ rifampicin เป็นเวลาอีก 4 เดือน โดยขนาดของยา แต่ละขนานควรใช้ตามข้อเสนอแนะสากล และแนะนำให้ใช้ยาเม็ดรวมหลายขนาน ซึ่งมีทั้งสองขนาน สามขนาน และสี่ขนาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่กินยาเอง
มาตรฐานที่ 9
ให้ถือผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางในการบริหารจัดการการรักษาตามความต้องการของผู้ป่วย และการยอมรับนับถือระหว่างผู้ป่วยและผู้ให้บริการ โดยต้องมีการเกื้อกูลสนับสนุนทุกรูปแบบ รวมทั้งการให้ความรู้และให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วย โดยรวมทั้งการสนับสนุนการรักษาด้วยการเป็นพี่เลี้ยงในการช่วยดูแลการกลืนกินยาของผู้ป่วย (Directly Observed Treatment : DOT)
มาตรฐานที่ 10
ติดตามและประเมินผลการรักษาในผู้ป่วยวัณโรคปอด โดยการตรวจเสมหะ ( 2 ตัวอย่าง) เมื่อสิ้นสุดระยะเข้มข้นของการรักษา 2 เดือนแรก เดือนที่ 5 และเมื่อสิ้นสุดการรักษา การติดตามด้วยการถ่ายภาพรังสีไม่จำเป็น เพราะทำให้แปลผลผิดพลาดได้ ผู้ป่วยที่ผลเสมหะตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ยังเป็นบวกในดือนที่ 5 ควรถือว่าผลการรักษาล้มเหลว และพิจารณาเปลี่ยนการรักษา ส่วนผู้ป่วยวัณโรคนอกปอดและในเด็ก อาจติดตามประเมินผลด้วยอาการทางคลินิก
มาตรฐานที่ 11
บันทึกยาที่จ่าย อาการทางคลินิก อาการข้างเคียง และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการทุกครั้ง
ลงในแผ่นประวัติการรักษา
มาตรฐานที่ 12
ผู้ป่วยวัณโรคทุกราย ต้องได้รับการให้คำปรึกษา และตรวจหาเชื้อเอชไอวี
มาตรฐานที่ 13
ผู้ป่วยวัณโรคที่ติดเชื้อเอชไอวี ควรได้รับการประเมิน และถ้าเข้าเกณฑ์การได้รับยาต้านไวรัสในระหว่างการรักษาวัณโรค ก็ควรมีการจัดสถานที่ที่เหมาะสม ถ้าจะต้องให้การรักษาวัณโรคร่วมไปกับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส ซึ่งมีความสลับซับซ้อน โดยการรักษาวัณโรคนั้นเริ่มไปได้เลย และให้ยา
co – trimoxazole เพื่อป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาสอื่นด้วย
มาตรฐานที่ 14
การประเมินภาวะการดื้อยา ควรกระทำในผู้ป่วยที่เคยได้รับการรักษามาก่อน หรือมีประวัติสัมผัสวัณโรคดื้อยา หรืออยู่ในชุมชนที่มีความชุกของวัณโรคดื้อยา ผู้ป่วยที่มีผลการรักษาล้มเหลวหรือเป็นการป่วยเรื้อรังและน่าจะดื้อยา ควรตรวจเสมหะเพาะเลี้ยงเชื้อและทดสอบความไวต่อยา isoniazid rifampicin และ ethambutol โดยเร็ว
มาตรฐานที่ 15
ผู้ป่วยวัณโรคที่ดื้อยาหลายขนาน โดยเฉพาะที่ดื้อยา isoniazid และ rifampicin (MDR – TB) ควรได้รับการรักษาด้วยระบบยารักษาวัณโรค แนวที่สองอยู่ด้วย โดยประกอบด้วยยาที่ทราบหรือน่าจะยังได้ผลอยู่อย่างน้อย 4 ขนาน เป็นเวลา 18 – 24 เดือน และต้องดูแลอย่างเข้มงวด เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาครบถ้วน ถ้ามีปัญหาควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
มาตรฐานงานสาธารณสุข
มาตรฐานที่ 16
ผู้ให้บริการสาธารณสุข ควรให้คำแนะนำและติดตามผู้สัมผัสใกล้ชิดโดยเฉพาะเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี และผู้ติดเชื้อเอชไอวี เพื่อตรวจหาการติดเชื้อและการป่วยวัณโรค
มาตรฐานที่ 17
ผู้ให้บริการสาธารณสุข ต้องรายงานผู้ป่วยทั้งผู้ป่วยใหม่และเก่าที่ตรวจพบ และผลการรักษาของผู้ป่วยทุกรายไปยังสำนักงานสาธารณสุขในพื้นที่ เพื่อการวางแผนและกำหนดนโยบายต่อไป
ที่มา
จากหนังสือ : International Standard for Tuberculosis Care (ISTC)
โดย : TBCTA (The Tuberculosis for Technical Assistance) ซึ่งมีองค์การร่วม คือ
CDC : Centers for Disease Control and Prevention (USA)
ATS : American Thoracic Society
IUATLD : International Union Against Tuberculosis and Lung Disease
KNCV : Tuberculosis Foundation (the Netherlands)
WHO : World Health Organization
จัดทำและเผยแพร่ : กลุ่มวัณโรค สำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
30 เมษายน 2550
International Standard for TB Care : ISTC
มาตรฐานสากลเพื่อการดูแลรักษาวัณโรคนี้ ได้พัฒนาขึ้นโดยมุ่งหมายเพื่อสนับสนุนความสะดวกของผู้ปฏิบัติการ ทั้งในภาครัฐและภาคเอกชนที่จะได้ให้การดูแลรักษาผู้ที่ป่วย หรือสงสัยว่าจะป่วยเป็นวัณโรคทุกหมวดอายุอย่างมีคุณภาพ ซึ่งรวมทั้งผู้ป่วยที่ผลการตรวจเสมหะด้วยกล้องจุลทรรศน์เป็นบวก และเป็นลบ วัณโรคนอกปอด วัณโรคที่เกิดจากเชื้อวัณโรคที่ดื้อต่อยารักษาวัณโรค และวัณโรคที่เป็นร่วมกับการติดเชื้อเอชไอวี โดยทั้งผู้ที่ปฏิบัติการอยู่ในแผนงานควบคุมวัณโรค และโดยเฉพาะผู้ปฏิบัติการที่มิได้อยู่ในแผนงานควบคุมวัณโรคด้วย และเพื่อให้ผู้ป่วยวัณโรคและชุมชนได้มีความรู้ ความเข้าใจ เพื่อให้สมารถตัดสินคุณภาพของบริการที่ได้รับ เพราะการดูแลรักษาต่อบุคคลแต่ละคนที่มีวัณโรค ย่อมจะเป็นผลดีต่อชุมชนด้วย
มาตรฐานการวินิจฉัย
มาตรฐานที่ 1
ผู้มีอาการไอมีเสมหะนาน 2 – 3 สัปดาห์หรือกว่า ที่ไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้ ควรตรวจหา วัณโรค
มาตรฐานที่ 2
ผู้มีอาการสงสัยวัณโรคทั้งผู้ใหญ่และเด็ก ควรเก็บเสมหะตรวจอย่างน้อย 2 ตัวอย่าง ถ้าได้ 3 ตัวอย่างก็ยิ่งดี โดยอย่างน้อย 1 ตัวอย่าง เก็บหลังตื่นนอนตอนเช้า
มาตรฐานที่ 3
ผู้ป่วยที่สงสัยวัณโรคนอกปอด ควรส่งชิ้นเนื้อจากที่สงสัยโรค ตรวจหาเชื้อวัณโรคด้วยกล้องจุลทรรศน์ และการเพาะเลี้ยงเชื้อ และตรวจทางพยาธิวิทยา ถ้ากระทำได้
มาตรฐานที่ 4
ผู้ที่ตรวจภาพรังสีทรวงอกพบเงาผิดปกติที่น่าจะเป็นวัณโรค ควรส่งเสมหะ ตรวจทางห้องปฏิบัติการด้วย
มาตรฐานที่ 5
การวินิจฉัยวัณโรคปอดที่ผลเสมหะลบ หมายถึง ผลการตรวจเสมหะด้วยกล้องจุลทรรศน์อย่างน้อย 3 ตัวอย่าง (รวมทั้งอย่างน้อย 1 ตัวอย่างที่เก็บตอนเช้า) แล้วให้ผลลบ ภาพรังสีทรวงอกพบเงาผิดปกติเข้าได้กับวัณโรค ซึ่งไม่แสดงผลตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ (หมายเหตุ : เนื่องจากยาประเภท fluoroquinolones มีฤทธิต่อเชื้อวัณโรค อาจมีผลทำให้ผู้ที่ป่วยวัณโรคดีขึ้นชั่วคราวจึงไม่ควรใช้ในผู้ป่วยดังกล่าว) ถ้ากระทำได้ควรส่งเสมหะเพาะเลี้ยงเชื้อในบุคคลที่ทราบหรือสงสัยการติดเชื้อเอชไอวี ควรพยายา มให้ได้ผลการวินิจฉัยโรค
มาตรฐานที่ 6
การวินิจฉัยวัณโรคในเด็กที่มีอาการ (ได้แก่ ที่ปอด เยื่อหุ้มปอด ต่อมน้ำเหลือง ที่ขั้วปอด) ที่ตรวจเสมหะให้ผลลบ ควรวินิจฉัยโดยอาศัยประวัติการสัมผัสวัณโรค ผลการตรวจภาพรังสีทรวงอกเข้าได้กับวัณโรค ผลการทดสอบการติดเชื้อวัณโรคเป็นบวก (จากการทดสอบทุเบอร์คุลิน หรือการทดสอบ interferon gamma release assay) ส่งเสมหะหรือตัวอย่างวัตถุเพาะเลี้ยงเชื้อถ้ากระทำได้ (โดยเก็บเสมหะจากการขาก gastric washing หรือ induced sputum)
มาตรฐานการรักษา
มาตรฐานที่ 7
ผู้ให้การดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคย่อมรับผิดชอบในด้านสาธารณสุขอย่างสำคัญด้วย โดยนอกจากการให้การรักษาด้วยระบบยามาตรฐานที่เหมาะสมแล้ว ยังต้องสามารถที่จะประเมินการปฏิบัติตามแผนการรักษาอย่างต่อเนื่องของผู้ป่วยต่อระบบยา และต้องคอยแก้ไขถ้าการปฏิบัติตามแผนการรักษาไม่ต่อเนื่องและการรักษาไม่ดี เพื่อประกันให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาโดยครบถ้วน
มาตรฐานที่ 8
ผู้ป่วยทุกราย (รวมทั้งที่มีการติดเชื้อเอชไอวี) ที่ไม่เคยได้รับการรักษามาก่อน ควรได้รับการรักษาด้วยระบบยาแนวที่หนึ่งซึ่งเป็นที่ยอมรับตามมาตรฐานสากล ด้วยยาที่มีการยืนยันผล bioavailability โดยในระยะเริ่มต้น 2 เดือนแรก ควรประกอบด้วยยา isoniazid rifampicin pyrazinamide และ ethambutol ระยะต่อเนื่องที่ควรใช้มากที่สุดก็คือ isoniazid กับ rifampicin เป็นเวลาอีก 4 เดือน โดยขนาดของยา แต่ละขนานควรใช้ตามข้อเสนอแนะสากล และแนะนำให้ใช้ยาเม็ดรวมหลายขนาน ซึ่งมีทั้งสองขนาน สามขนาน และสี่ขนาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่กินยาเอง
มาตรฐานที่ 9
ให้ถือผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางในการบริหารจัดการการรักษาตามความต้องการของผู้ป่วย และการยอมรับนับถือระหว่างผู้ป่วยและผู้ให้บริการ โดยต้องมีการเกื้อกูลสนับสนุนทุกรูปแบบ รวมทั้งการให้ความรู้และให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วย โดยรวมทั้งการสนับสนุนการรักษาด้วยการเป็นพี่เลี้ยงในการช่วยดูแลการกลืนกินยาของผู้ป่วย (Directly Observed Treatment : DOT)
มาตรฐานที่ 10
ติดตามและประเมินผลการรักษาในผู้ป่วยวัณโรคปอด โดยการตรวจเสมหะ ( 2 ตัวอย่าง) เมื่อสิ้นสุดระยะเข้มข้นของการรักษา 2 เดือนแรก เดือนที่ 5 และเมื่อสิ้นสุดการรักษา การติดตามด้วยการถ่ายภาพรังสีไม่จำเป็น เพราะทำให้แปลผลผิดพลาดได้ ผู้ป่วยที่ผลเสมหะตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ยังเป็นบวกในดือนที่ 5 ควรถือว่าผลการรักษาล้มเหลว และพิจารณาเปลี่ยนการรักษา ส่วนผู้ป่วยวัณโรคนอกปอดและในเด็ก อาจติดตามประเมินผลด้วยอาการทางคลินิก
มาตรฐานที่ 11
บันทึกยาที่จ่าย อาการทางคลินิก อาการข้างเคียง และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการทุกครั้ง
ลงในแผ่นประวัติการรักษา
มาตรฐานที่ 12
ผู้ป่วยวัณโรคทุกราย ต้องได้รับการให้คำปรึกษา และตรวจหาเชื้อเอชไอวี
มาตรฐานที่ 13
ผู้ป่วยวัณโรคที่ติดเชื้อเอชไอวี ควรได้รับการประเมิน และถ้าเข้าเกณฑ์การได้รับยาต้านไวรัสในระหว่างการรักษาวัณโรค ก็ควรมีการจัดสถานที่ที่เหมาะสม ถ้าจะต้องให้การรักษาวัณโรคร่วมไปกับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส ซึ่งมีความสลับซับซ้อน โดยการรักษาวัณโรคนั้นเริ่มไปได้เลย และให้ยา
co – trimoxazole เพื่อป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาสอื่นด้วย
มาตรฐานที่ 14
การประเมินภาวะการดื้อยา ควรกระทำในผู้ป่วยที่เคยได้รับการรักษามาก่อน หรือมีประวัติสัมผัสวัณโรคดื้อยา หรืออยู่ในชุมชนที่มีความชุกของวัณโรคดื้อยา ผู้ป่วยที่มีผลการรักษาล้มเหลวหรือเป็นการป่วยเรื้อรังและน่าจะดื้อยา ควรตรวจเสมหะเพาะเลี้ยงเชื้อและทดสอบความไวต่อยา isoniazid rifampicin และ ethambutol โดยเร็ว
มาตรฐานที่ 15
ผู้ป่วยวัณโรคที่ดื้อยาหลายขนาน โดยเฉพาะที่ดื้อยา isoniazid และ rifampicin (MDR – TB) ควรได้รับการรักษาด้วยระบบยารักษาวัณโรค แนวที่สองอยู่ด้วย โดยประกอบด้วยยาที่ทราบหรือน่าจะยังได้ผลอยู่อย่างน้อย 4 ขนาน เป็นเวลา 18 – 24 เดือน และต้องดูแลอย่างเข้มงวด เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาครบถ้วน ถ้ามีปัญหาควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
มาตรฐานงานสาธารณสุข
มาตรฐานที่ 16
ผู้ให้บริการสาธารณสุข ควรให้คำแนะนำและติดตามผู้สัมผัสใกล้ชิดโดยเฉพาะเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี และผู้ติดเชื้อเอชไอวี เพื่อตรวจหาการติดเชื้อและการป่วยวัณโรค
มาตรฐานที่ 17
ผู้ให้บริการสาธารณสุข ต้องรายงานผู้ป่วยทั้งผู้ป่วยใหม่และเก่าที่ตรวจพบ และผลการรักษาของผู้ป่วยทุกรายไปยังสำนักงานสาธารณสุขในพื้นที่ เพื่อการวางแผนและกำหนดนโยบายต่อไป
ที่มา
จากหนังสือ : International Standard for Tuberculosis Care (ISTC)
โดย : TBCTA (The Tuberculosis for Technical Assistance) ซึ่งมีองค์การร่วม คือ
CDC : Centers for Disease Control and Prevention (USA)
ATS : American Thoracic Society
IUATLD : International Union Against Tuberculosis and Lung Disease
KNCV : Tuberculosis Foundation (the Netherlands)
WHO : World Health Organization
จัดทำและเผยแพร่ : กลุ่มวัณโรค สำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
30 เมษายน 2550
Question & Answer Mycobacterium tuberculosis
ในการทำความสะอาดห้องผู้ป่วยและพื้นผิวต่าง ๆ ทั้งในกรณีผู้ป่วยไม่ติดเชื้อและผู้ป่วยติดเชื้อ เช่น TB, HIV, SARS, Influenza-A
1. น้ำยาที่ใช้เป็นน้ำผสมผงซักฟอก อัตราส่วน 1:9 และหากพื้นผิวนั้นเปื้อนสิ่งคัดหลั่งให้ใช้เพิ่มเป็น 0.5%sodium hypochlorite ได้ไหมคะ
2. หลังจากทำความสะอาดแล้วต้องปิดห้องงดรับผู้ป่วยรายอื่นไว้เป็นเวลานานเท่าไหร่คะ
3. กรณีที่ใช้น้ำผสมผงซักฟอก จะสามารถใช้เป็นซันไลต์แทนได้ไหมคะ
ใช้น้ำยาผงซักฟอกอะไรก็ได้ที่สะดวกและประหยัด ถ้าพื้นปนเปื้อนสารคัดหลั่ง ให้กำจัดเลือดหรือสารคัดหลั่งออกเสียก่อน แล้วค่อยใช้น้ำยาที่มีส่วนผสมของ Sodium hypochlorite (0.5% = 5000 ppm) เช็ด แล้วตามด้วยน้ำยาทำความสะอาดพื้นธรรมดาอีกที ไม่จำเป็นต้องปิดห้องไว้นานก่อนรับผู้ป่วยรายใหม่ (เชื้อที่ปนเปื้อนพื้นผิวถูกกำจัดออกไปแล้ว) ที่สำคัญบุคลากรที่ทำงานนี้ต้องสวมเครื่องป้องกันที่เหมาะสมด้วยครับ
Answer: by อ. กำธร มาลาธรรม รพ. รามาธิบดี
ห้องผู้ป่วยมีผล Sputum AFB positive +++ ที่มีการเปิดใช้เครื่องปรับอากาศ ตั้งแต่แรกรับ เมื่อผู้ป่วยกลับบ้าน จำเป็นต้องล้างระบบเครื่องปรับอากาศหรือไม่
ถ้าเป็นห้องที่มีระบบการกรองอากาศด้วย HEPA filter ก็ไม่จำเป็นครับ แต่ถ้าไม่มี filter ผมไม่แน่ใจว่าการล้างเครื่องปรับอากาศจะช่วยหรือไม่ มีความจำเป็นหรือไม่ การเปิดให้อากาศไหลเวียนออกไปมาก ๆ อาจจะเพียงพอ ขึ้นอยู่กับว่าระบบปรับอากาศนั้นเติมอากาศได้เท่าไร ใน CDC guideline เรื่องการป้องกัน TB ในสถานพยาบาลจะมีข้อมูลครับว่าอัตราการหมุนเวียนอากาศกี่ air change จะกำจัดเชื้อได้เท่าใด ในเวลาที่กำหนด อาจจะใช้ข้อมูลนั้นเป็นแนวทางก็ได้ครับ
Answer: by อ. กำธร มาลาธรรม รพ. รามาธิบดี
ผมทำงานสัมผัสผู้ป่วยวัณโรคทุกวัน อย่างน้อยวันละ 2 รายมาเป็นเวลา 2 ปี ครับ ผมไม่มี S&S ของ TB, chest x ray - negative, Tuberculin test 26 mm. ผมควรกิน INH 6 เดือน ใช่ไหมครับ แล้วถ้าผมลองทำ PCR for TB (blood sample) ก่อนเพื่อประกอบการตัดสินใจว่าจะกินยาหรือไม่กินยา จะมีประโยชน์หรือไม่ครับ
ผู้ที่ได้รับเชื้อ TB มีโอกาสที่จะเป็น active disease ประมาณ 5% ในช่วง 2 ปีแรก หลังจากนั้นจนตลอดชีวิต มีโอกาสอีก 5% ดังนั้น การรับประทาน INH prophylaxis จะได้ประโยชน์สูงสุดถ้ารู้ว่าเพิ่งติดเชื้อมาไม่ถึง 2 ปี คือรู้ว่า PPD skin test negative ครั้งสุดท้ายก่อนหน้านี้ 2 ปี ในกรณีนี้เนื่องจากเราไม่รู้ว่าติดเชื้อมาตั้งแต่เมื่อใด จึงไม่แน่ชัดว่าควรจะรับประทานยาหรือไม่ โดยทั่วไปไม่แนะนำให้รับประทานยา ยกเว้นจะไปเรียนต่อที่
ต่างประเทศ บางประเทศจะต้องให้กินยารักษาก่อน ( INH 9 เดือน) จึงแนะนำว่าไม่ต้องตรวจ PPD ซ้ำและให้สังเกตอาการ รีบรักษาทันทีที่พบว่าตนเองมีอาการของโรค
Answer: by อ. กำธร มาลาธรรม รพ. รามาธิบดี
โดยภาพรวมของประเทศไทย มีผู้เชี่ยวชาญท่านใดมีข้อมูลการศึกษาขนาดปัญหา MDR- and XDR-TB ว่ามีมากน้อยเท่าใด ถ้าไม่มีข้อมูลตีพิมพ์ เป็นรายงานทั่วๆไปก็ได้ครับ
นพ. มนูญ ลีเชวงวงศ์ ประธานกรรมการทุนวิจัยวัณโรคดื้อยา ศิริราชมูลนิธิในพระอุปถัมภ์ฯ ทุนวิจัยวัณโรคดื้อยา ศิริราชมูลนิธิในพระอุปถัมภ์ฯ ได้ทำการตรวจความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาให้กับสถานพยาบาลของรัฐฟรีตั้งแต่ปีพ.ศ.2544 ถึงปัจจุบัน จากเชื้อที่เพาะขึ้นประมาณ10,000 ตัวอย่าง พบMDR-TB ประมาณ 500ตัวอย่างและXDR-TB 16 ตัวอย่าง เราคาดว่า Incidence ( อุบัติการณ์ใหม่ๆ ) ของ MDR-TB ต่อปีในประเทศไทย ~2,800 รายต่อปี และ XDR-TB ในประเทศไทย ~84 รายต่อปี Prevalence ( คนไข้ใหม่+คนไข้เก่าสะสม ) ของ MDR-TB ในประเทศไทย ~8,400 ราย และ XDR-TB ในประเทศไทย ~252 ราย
Answer: by นพ. มนูญ ลีเชวงวงศ์
ผู้ป่วยกินยา IRZE ได้ 1 เดือน มีผลข้างเคียงคือตับอักเสบรุนแรงมาก ต้องหยุดยาวัณโรคไว้ก่อน เมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาภาวะตับอักเสบจนหายแล้วจะเริ่มรักษาวัณโรคอีกครั้งอย่างไร
ปัญหายาวัณโรคทำให้เกิดผลข้างเคียงต่อตับพบบ่อยในคนไทยที่อายุมากกว่า 40 ปีและผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ส่วนใหญ่แล้วมักจะเป็นจากยา rifampicin ผมแนะนำให้หยุดยา isoniazid PZA และ rifampicin ระหว่างที่คนไข้มีอาการตับอักเสบ และให้ยา ethambutol ofloxacin และ streptomycin รอจนกระทั่ง liver enzyme ลงมาปกติ จึง rechallenge เริ่มด้วยยา isoniazid 1 wk. ถ้าไม่มีผลข้างเคียงจึงเพิ่มยา PZA หลังจากนั้นอีก 1 wk. ถ้าไม่มีผลข้างเคียงสรุปว่าผลข้างเคียงเป็นจากยา rifampicin และจะไม่ rechallenge rifampicin สูตรยาผู้ป่วยคนนี้ควรจะได้ IZE และ ofloxacin ประมาณ 1 ปี
Answer: by นพ. มนูญ ลีเชวงวงศ์ รพ. วิชัยยุทธ
พบบุคลากรปฏิบัติงานห้องบัตรเป็น Pulmonary TB AFB+++ จะมีวิธี Screen เพื่อนร่วมงานใกล้ชิดอย่างไรบ้าง
1. มีใครอื่นอีกที่มีอาการน่าสงสัย/เข้าข่ายของโรคหรือไม่
2. ให้ตรวจ Chest x-ray เพื่อค้นหาผู้ที่เป็นโรค แต่อาจยังไม่มีอาการ
3. อาจพิจารณาตรวจ Tuberculin skin test ไว้เป็นพื้นฐาน และคนที่ได้ผลลบควรได้รับการติดตามตรวจอีก 6-12 เดือนถัดมา ถ้าผลการตรวจเปลี่ยนเป็นบวก ถือว่าเพิ่งได้รับเชื้อมา ควรพิจารณารักษาแบบ latent
Tuberculosis (INH 300 mg/วัน นาน 9 เดือน) เป็นรายๆ ไปครับ
4. บุคลากรทุกคนควรสังเกตตนเองเสมอไม่ว่าผล Skin test จะเป็นอย่างไร ถ้ามีอาการ สงสัย ให้พบแพทย์เพื่อกาตรวจวินิจฉัยต่อไป
Skin test ที่ให้ผลบวก ไม่ได้หมายความว่าบุคคลนั้นเป็น active TB แต่หมายถึงว่าเคยได้รับเชื้อมาแล้ว
Skin test ที่เปลี่ยนจากลบเป็นบวก ไม่ได้หมายความว่าบุคคลากรรับเชื้อจากสถานปฏิบัติงานเสมอไปครับ
Answer: by อ. กำธร มาลาธรรม รพ. รามาธิบดี
อยากทราบ Screening test for TB และถ้าบุคคลากร รพ. เป็น MDR TB จะให้ INH PROPHYLAXIS กับบุคคลากรที่ TUBERCULIN TEST POSITIVE หรือไม่
Screening test ในการตรวจหา TB infection นั้นวิธีที่แนะนำโดยทั่วไปคือ tuberculin skin test แต่ควรตรวจเฉพาะผู้ที่มีความเสี่ยงที่จะติดเชื้อสูงเท่านั้น ไม่แนะนำให้ทำเป็น routine เนื่องจากวิธีนี้ยังมีข้อจำกัดในการแปลผลและอาจมีผลบวกเท็จได้ และการตรวจพบผลบวกไม่สามารถแยกได้ว่าเป็น latent ( asymptomatic ) TB infection หรือเป็น active TB การตรวจพบ positive tuberculin test ต้องดูว่าผู้ที่ตรวจมีผลบวกมาก่อนแล้ว (แสดงว่าได้รับเชื้อมาก่อน) หรือ เพิ่งมี seroconversion ( เพิ่งได้รับเชื้อ ) และต้องดูว่ามี active TB หรือไม่โดยดูจากอาการ อาการแสดง และ/หรือ ตรวจภาพรังสีปอด และ/หรือตรวจเสมหะเมื่อมีข้อบ่งชี้ กรณีที่ตรวจพบ tuberculin test บวกในผู้สัมผัสผู้ป่วย MDR-TB ( คือดื้อยา INH และ Rifampicin ทั้ง 2 ตัว ) และแน่ใจว่าไม่มี active TB ยังไม่มีสูตรยาที่จะใช้ป้องกันที่มีประสิทธิภาพดี และ “จำเป็นที่จะต้องตรวจความไวของเชื้อวัณโรคนั้นต่อยาต่าง ๆ” เนื่องจากไม่สามารถคาดเดาความไวต่อยาของเชื้อได้ ถ้าไม่ทราบความไวยา ไม่ควรให้ยาป้องกันเด็ดขาด ตามมาตรฐาน Lab จะรายงานว่าดื้อยาเมื่อเชื้อที่เพาะได้ดื้อต่อยา อย่างน้อย 1% โดยวิธี proportional method สำหรับ INH นั้น ถ้าพบว่าการดื้อยาไม่ถึง 100% โดยวิธี proportional method สามารถใช้ในการป้องกันได้ เช่นเดียวกับ Rifampicim แต่ถ้าเชื้อดื้อยา 100% ทั้ง 2 ตัว ทางเลือกที่อาจใช้ได้ ( ขึ้นกับความไวยา ) คือ
Ethambutol+Pyrazinamide หรือ Pyrazinamide+Fluoroquinolone หรือ Aminoglucosides (Streptomycin, Kanamycin, Amikacin) หรือ Capreomycin ไม่แนะนำให้ใช้ PAS, ethinamide, cycloserine
ผู้ที่ภูมิคุ้มกันปกตินั้นมี 2 ทางเลือกคือ ไม่ต้องให้ยาใด ๆ และติดตามใกล้ชิดถ้ามีอาการค่อยทำการวินิจฉัยและให้การรักษา หรืออาจให้ยาดังกล่าวเป็นเวลา 6-12 เดือน ในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง ให้ยาดังกล่าวอย่างน้อย 12 เดือน อย่างไรก็ตามการเรื่องนี้มีรายละเอียดมาก ผู้สัมผัสเชื้อขณะที่มีผู้ป่วย MDR-TB อาจไม่ได้รับเชื้อ MDR-TB ก็ได้ และการป้องกันการแพร่ระบาดนั้นต้องอาศัยความร่วมมือของบุคลากรหลายฝ่ายไม่ ใช่ผู้ใดผู้หนึ่ง นอกจากนี้การให้ยาไม่ใช่คำตอบเดียวในการป้องกัน และยังอาจเกิดโทษทำให้ เชื้อดื้อยามากขึ้นได้ หากใช้ยาไม่เหมาะสมหรือใช้พร่ำเพรื่อ รายละเอียดเพิ่มเติมดูได้ใน Management of Persons Exposed to Multidrug- Resistant Tuberculosis: MMWR 41(RR-11);59-71 (http://wonder.cdc.gov/wonder/prevguid/m0031296/M 0031296.asp) และ http://www.umdnj.edu/~ntbcweb/corescrn.ht
Answer: by อ. เมธี ชยะกุลคีรี รพ. ศิริราช
ผมพบหญิงตั้งครรภ์ 28 สัปดาห์ซึ่งกำลังมาเข้าโครงการ PMTCT แต่พบว่ามี Oral thrush และ พบว่ามี Miliary TB อยากถามว่าควรจะมีแนวทางในการให้ยา TB และ ยา ARV ป้องกันการติดเชื้อไวรัสจาก แม่สู่ลูกอย่างไรดีครับ
ผู้ ป่วยที่มีโรคติดเชื้อฉวยโอกาสอยู่ โดยหลักการแล้วต้องรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสก่อน ก่อนที่จะเริ่มยาต้านไวรัส ดังนั้นในผู้ป่วยรายนี้ควรเริ่มรักษาวัณโรคก่อนด้วยยา INH, Rifampicin และ ethambutal เป็นเวลา 2 เดือน และต่อด้วย INH และ Rifampicin 4-7 เดือน ส่วน PZA ในหญิงตั้งครรภ์ในบางที่จะแนะนำว่าไม่ควรให้ แต่ในคำแนะนำของ WHO บอกว่าให้ได้
ส่วนในเรื่องของยาต้านไวรัส เมื่อไรจะเริ่มยาหลักเกณฑ์เหมือนผู้ที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ ดังนั้นผู้ป่วยรายนี้ต้องได้ HAART เนื่องจากเป็นเอดส์แล้ว (มี oral thrush และวัณโรค) แต่ปัญหาคือ drug interaction กับ rifampicin ยากลุ่ม NRTI 2 ชนิด เลือกได้ง่ายไม่เป็นปัญหา อาจจะใช้ AZT+3TC หรือถ้าไม่มี AZT จะใช้ d4T+3TC ส่วนตัวที่ 3 ถ้าจะใช้ nevirapine (หรือ GPO-VIR) ต้องเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด ทั้งผลในการรักษาและผลข้างเคียง ส่วนefavirenz ให้ไม่ได้ในคนท้อง ส่วน PI มี drug interation กับ rifampicin มีที่พอใช้ได้คือ lopivavir 600 มก. วันละ 2 ครั้ง หรือ lopinavir 100/ritonavir 400 มก. วันละ 2 ครั้ง แต่มีผลข้างเคียงมาก การเริ่มยาต้านไวรัสควรเริ่มหลังจากรักษาวัณโรคไปแล้ว แต่นานเท่าไหร่ยังไม่มีข้อมูลแน่ชัด ถ้าให้เร็วต้องระวังเรื่อง paradoxical reaction, adherence,... ถ้าให้ช้า จะไม่สามารถลดไวรัสได้ทันก่อนคลอด จะป้องกันการติดเชื้อในลูกไม่ได้
Answer: by อ. ศศิโสภิณ รพ. รามาธิบดี
ขอ คำแนะนำเรื่องผู้ป่วยมาด้วยคลำต่อมน้ำเหลือง Rt inferior cervical lymph nodes ได้มา 2 เดือนค่ะ อาการและการตรวจร่างกายอื่น ๆ ปกติ ค่ะ เคยส่ง FNA ผลคือ Chronic granulomatous suggest TB ค่ะ CXR ปกติค่ะ ตัดสินใจ รักษา แบบ TB แต่เข้าเดือนที่ 3 แล้วต่อมยังไม่ยุบเลยค่ะ แต่ก็ไม่โตขึ้น อาการอื่น ๆ ปกติค่ะ ขอเรียนถามว่า
1. อาจารย์คิดว่าการวินิจฉัยสมควรหรือไม่คะ
2. การรักษาแบบ 2IRZE4IRยังคงดีหรือไม่คะ
3. โดยทั่วไปถ้าเป็น TB lymph nodes จริงประมาณกี่เดือนจึงจะยุบคะ
4. ควร manage ผู้ป่วยรายนี้อย่างไรดีคะ
ขอบคุณค่ะ
อ. ขวัญชัย
1. การวินิจฉัยแยกโรค นอกจากวัณโรคแล้ว ยังต้องนึกถึง non-tuberculous mycobacteria และเชื้อราหลายชนิดด้วย
2. ถ้าเป็น TB lymph node การใช้ยาสูตรนี้ก็คงได้ผลดีครับ แต่ถ้าเป็นเชื้อชนิดอื่นการรักษาจะแตกต่างกันไป
3. โดยทั่วไปในช่วง 1-2 เดือนแรกหลังการรักษา ต่อมน้ำเหลืองอาจจะโตขึ้นหรืออาจแตกได้ แต่หลังจากนั้นน่าจะค่อย ๆ ยุบลง
4. ควรทำ lymph node biopsy หรือ FNA ใหม่ คราวนี้อย่างน้อยต้องย้อม acid-fast และ Wright's stains ด้วย พร้อมทั้ง
ส่งเพาะเชื้อ mycobacteria และ fungus ด้วย ผู้ป่วยรายนี้น่าจะจัดเข้ากลุ่มอาการใหม่ ซึ่งผู้ป่วยอาจจะมาด้วย salmonella, mycobacterial, หรือ fungal infections หลายครั้ง ถ้าสนใจอ่านเพิ่มเติมได้ที่ Ploenchan Chetchotisakd, et al. Disseminated Infection Due to Rapidly Growing Mycobacteria in Immunocompetent Hosts Presenting with Chronic Lymphadenopathy: A Previously Unrecognized Clinical Entity. Clin Infect Dis 2000;30:29-34.
อ.เพลินจันทร์
ผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องก่อนต่อมนำเหลืองอักเสบเกิดจาก เชื้ออะไร เพราะ chronic granulomatous inflammation อาจจะเกิดจาก non-tuberculous mycobacterial infection หรือจากเชื้อรา cryptococcosis, histoplasmosis, penicilliosis หรือเชื้อราอื่น และวัณโรคดื้อยา( พบได้น้อย ) ดังนั้นผู้ป่วยควรได้รับการทำ lymph node biopsy ส่งเพาะเชื้อ mycobacteria and fungal culture ในระหว่างนี้อาจให้การรักษา regimen เดิมไปก่อนจนกว่าจะทราบผล
อ.กำธร
มีเชื้อก่อโรคหลายชนิด นอกจาก M. tuberculosis ที่ทำให้เกิด chronic granulomatous reaction เช่น rapid growers หลาย species ( M. abscessus, M. fortuitum, M. chelonae etc. ) และเชื้อกลุ่มหลังนี้ อาจจะ associated กับ ภาวะ undefined immunodeficiency state อาจจะมี opportunistic infection หลายอย่างตามมา หรืออาจะมี Sweet syndrome ร่วมด้วย นอกจากนี้ เชื้อราก็ทำให้เกิดพยาธิสภาพแบบนี้ได้ โดยส่วนใหญ่ ด้วย standard anti TB ต่อมนำเหลืองมักจะยุบในเวลาไม่นาน (มักไม่เกิน 2 เดือน) ถ้ารักษา TB มาหลายเดือนแล้วยังไม่ยุบ ผู้ป่วยอาจไม่ได้เป็น TB ควรหยุดยา anti TB ทำ lymph node biopsy ส่ง culture TB, fungus และตรวจ histopathology ใหม่ อย่างละเอียดครับ
Answer: by อ. ขวัญชัย ม. เชียงใหม่ อ. กำธร รพ. รามาธิบดี และ อ. เพลินจันทร์ ม. ขอนแก่น
ขอ ถามสูตรยา TB ที่ใช้สำหรับหญิงตั้งครรภ์ เคยเห็นสูตรยาที่แนะนำคือสูตร 9 เดือน 2HRE/7HR แต่ปัจจุบัน หญิงตั้งครรภ์ได้ใช้ยาสูตร 2HRZE/4HR แต่เพิ่งเริ่มกินไปได้ประมาณ 1 เดือน อยากขอคำแนะนำว่าควรใช้สูตรเดิมที่มี Z ต่อหรือเปลี่ยนเป็นสูตร 9 เดือนที่ไม่มี Z ดีคะ ขอบคุณค่ะ
ยา PZA ไม่ได้เป็นยาห้ามใช้ในหญิงมีครรภ์ ซึ่งองค์การอนามัยโลกรวมทั้งสำนักวัณโรคของประเทศไทยยังแนะนำให้ใช้สูตร 2HRZE/4HR ในหญิงมีครรภ์ที่เป็นวัณโรคทุกราย (World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 2nd edition. WHO/TB/97.220. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1997. Available at http://www.who.int/ gtb/publications/ttgnp/PDF/tb97_220.pdf) อย่างไรก็ตาม ในสหรัฐอเมริกา American Thoracic Society ไม่แนะนำให้ใช้ PZA เป็น first line drug ในหญิงมีครรภ์เนื่องจากไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนเรื่องความปลอดภัย จึงแนะนำให้ใช้สูตร 2HRE/7HR
Answer: by อ. ขวัญชัย ม. เชียงใหม่
ผู้ ป่วยที่รับยา TB (IRZE) อยู่คู่กับ ARV สูตรสองซึ่งเพิ่ม Dose ของ Efavirenz ขึ้นอีก 20% นั้น ถ้ารับประทานยา TB ครบแล้วต้องลด Dose ของ EFV หรือไม่
ควรลดขนาดยา Efavirenz ไปใช้ขนาดปกติ ( 600 mg )
Answer: by อ. ศศิโสภิณ อ. กำธร รพ. รามาธิบดี และ อ. เมธี รพ. ศิริราช
การให้ efavirenz ในผู้ป่วยไทยที่น้ำหนักประมาณ 50 กก. ไม่จำเป็นต้องเพิ่มขนาดเป็น 800 มก. ให้ 600 มก.ร่วมกับ rifampicin ได้ ให้ระดับยา การตอบสนองทางไวรัสและภูมิคุ้มกันไม่แตกต่างกันระหว่าง 600 และ 800 มก.
Answer: by อ. ศศิโสภิณ รพ. รามาธิบดี
ผู้ ป่วยเป็น HIV with TB แล้วได้รับยา INH+RFP+ETB+PZA แล้วมีอาการแพ้ แบบผื่น แล้วจะ desensitize ยารักษาวัณโรคอย่างไร (ยังไม่ได้รับยาต้านไวรัส)
ยารักษาวัณโรคทุกตัวสามารถทำให้เกิดผื่นได้ หากผื่นไม่รุนแรงมักหายได้เองโดยอาจให้ยาต้านฮิสตามีนโดยไม่ต้องหยุดยา แต่หากผื่นรุนแรง มีไข้หรือมี mucosal involvement ร่วมด้วย ต้องหยุดยาทั้งหมดและรอจนผื่นหายจึงค่อยเริ่มยาใหม่ หากมี active tuberculosis อาจต้องให้ยา second line drugs ไปก่อน การเริ่มยาใหม่ตาม guideline ของ CDC แนะนำให้เริ่ม rifampicin ก่อน เนื่องจากเป็นยาที่สำคัญในการรักษาและมักไม่ทำให้เกิดผื่นรุนแรง หลังให้ยา 2-3 วันหากไม่มีผื่น ให้ตามด้วย INH 2-3 วันหากไม่มีผื่นตามด้วย ethambutol หรือ pyrazinamide เป็นตัวที่ 3 หากไม่มี ผื่นพิจารณาให้ยาเพียง 3 ตัว นอกจากว่าคิดว่ามีความจำเป็นที่จะต้องให้ยา 4 ตัว หรือผื่นที่เกิดไม่รุนแรงมากอาจลอง challenge ยาตัวที่ 4 ( PZA หรือ EMB แล้วแต่ว่าให้ยาตัวไหนเป็นตัวที่ 3 ) ได้ โดยพิจารณาเป็นราย ๆ ไป
Answer: by อาจารย์เมธี รพ. ศิริราช
1. น้ำยาที่ใช้เป็นน้ำผสมผงซักฟอก อัตราส่วน 1:9 และหากพื้นผิวนั้นเปื้อนสิ่งคัดหลั่งให้ใช้เพิ่มเป็น 0.5%sodium hypochlorite ได้ไหมคะ
2. หลังจากทำความสะอาดแล้วต้องปิดห้องงดรับผู้ป่วยรายอื่นไว้เป็นเวลานานเท่าไหร่คะ
3. กรณีที่ใช้น้ำผสมผงซักฟอก จะสามารถใช้เป็นซันไลต์แทนได้ไหมคะ
ใช้น้ำยาผงซักฟอกอะไรก็ได้ที่สะดวกและประหยัด ถ้าพื้นปนเปื้อนสารคัดหลั่ง ให้กำจัดเลือดหรือสารคัดหลั่งออกเสียก่อน แล้วค่อยใช้น้ำยาที่มีส่วนผสมของ Sodium hypochlorite (0.5% = 5000 ppm) เช็ด แล้วตามด้วยน้ำยาทำความสะอาดพื้นธรรมดาอีกที ไม่จำเป็นต้องปิดห้องไว้นานก่อนรับผู้ป่วยรายใหม่ (เชื้อที่ปนเปื้อนพื้นผิวถูกกำจัดออกไปแล้ว) ที่สำคัญบุคลากรที่ทำงานนี้ต้องสวมเครื่องป้องกันที่เหมาะสมด้วยครับ
Answer: by อ. กำธร มาลาธรรม รพ. รามาธิบดี
ห้องผู้ป่วยมีผล Sputum AFB positive +++ ที่มีการเปิดใช้เครื่องปรับอากาศ ตั้งแต่แรกรับ เมื่อผู้ป่วยกลับบ้าน จำเป็นต้องล้างระบบเครื่องปรับอากาศหรือไม่
ถ้าเป็นห้องที่มีระบบการกรองอากาศด้วย HEPA filter ก็ไม่จำเป็นครับ แต่ถ้าไม่มี filter ผมไม่แน่ใจว่าการล้างเครื่องปรับอากาศจะช่วยหรือไม่ มีความจำเป็นหรือไม่ การเปิดให้อากาศไหลเวียนออกไปมาก ๆ อาจจะเพียงพอ ขึ้นอยู่กับว่าระบบปรับอากาศนั้นเติมอากาศได้เท่าไร ใน CDC guideline เรื่องการป้องกัน TB ในสถานพยาบาลจะมีข้อมูลครับว่าอัตราการหมุนเวียนอากาศกี่ air change จะกำจัดเชื้อได้เท่าใด ในเวลาที่กำหนด อาจจะใช้ข้อมูลนั้นเป็นแนวทางก็ได้ครับ
Answer: by อ. กำธร มาลาธรรม รพ. รามาธิบดี
ผมทำงานสัมผัสผู้ป่วยวัณโรคทุกวัน อย่างน้อยวันละ 2 รายมาเป็นเวลา 2 ปี ครับ ผมไม่มี S&S ของ TB, chest x ray - negative, Tuberculin test 26 mm. ผมควรกิน INH 6 เดือน ใช่ไหมครับ แล้วถ้าผมลองทำ PCR for TB (blood sample) ก่อนเพื่อประกอบการตัดสินใจว่าจะกินยาหรือไม่กินยา จะมีประโยชน์หรือไม่ครับ
ผู้ที่ได้รับเชื้อ TB มีโอกาสที่จะเป็น active disease ประมาณ 5% ในช่วง 2 ปีแรก หลังจากนั้นจนตลอดชีวิต มีโอกาสอีก 5% ดังนั้น การรับประทาน INH prophylaxis จะได้ประโยชน์สูงสุดถ้ารู้ว่าเพิ่งติดเชื้อมาไม่ถึง 2 ปี คือรู้ว่า PPD skin test negative ครั้งสุดท้ายก่อนหน้านี้ 2 ปี ในกรณีนี้เนื่องจากเราไม่รู้ว่าติดเชื้อมาตั้งแต่เมื่อใด จึงไม่แน่ชัดว่าควรจะรับประทานยาหรือไม่ โดยทั่วไปไม่แนะนำให้รับประทานยา ยกเว้นจะไปเรียนต่อที่
ต่างประเทศ บางประเทศจะต้องให้กินยารักษาก่อน ( INH 9 เดือน) จึงแนะนำว่าไม่ต้องตรวจ PPD ซ้ำและให้สังเกตอาการ รีบรักษาทันทีที่พบว่าตนเองมีอาการของโรค
Answer: by อ. กำธร มาลาธรรม รพ. รามาธิบดี
โดยภาพรวมของประเทศไทย มีผู้เชี่ยวชาญท่านใดมีข้อมูลการศึกษาขนาดปัญหา MDR- and XDR-TB ว่ามีมากน้อยเท่าใด ถ้าไม่มีข้อมูลตีพิมพ์ เป็นรายงานทั่วๆไปก็ได้ครับ
นพ. มนูญ ลีเชวงวงศ์ ประธานกรรมการทุนวิจัยวัณโรคดื้อยา ศิริราชมูลนิธิในพระอุปถัมภ์ฯ ทุนวิจัยวัณโรคดื้อยา ศิริราชมูลนิธิในพระอุปถัมภ์ฯ ได้ทำการตรวจความไวของเชื้อวัณโรคต่อยาให้กับสถานพยาบาลของรัฐฟรีตั้งแต่ปีพ.ศ.2544 ถึงปัจจุบัน จากเชื้อที่เพาะขึ้นประมาณ10,000 ตัวอย่าง พบMDR-TB ประมาณ 500ตัวอย่างและXDR-TB 16 ตัวอย่าง เราคาดว่า Incidence ( อุบัติการณ์ใหม่ๆ ) ของ MDR-TB ต่อปีในประเทศไทย ~2,800 รายต่อปี และ XDR-TB ในประเทศไทย ~84 รายต่อปี Prevalence ( คนไข้ใหม่+คนไข้เก่าสะสม ) ของ MDR-TB ในประเทศไทย ~8,400 ราย และ XDR-TB ในประเทศไทย ~252 ราย
Answer: by นพ. มนูญ ลีเชวงวงศ์
ผู้ป่วยกินยา IRZE ได้ 1 เดือน มีผลข้างเคียงคือตับอักเสบรุนแรงมาก ต้องหยุดยาวัณโรคไว้ก่อน เมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาภาวะตับอักเสบจนหายแล้วจะเริ่มรักษาวัณโรคอีกครั้งอย่างไร
ปัญหายาวัณโรคทำให้เกิดผลข้างเคียงต่อตับพบบ่อยในคนไทยที่อายุมากกว่า 40 ปีและผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ส่วนใหญ่แล้วมักจะเป็นจากยา rifampicin ผมแนะนำให้หยุดยา isoniazid PZA และ rifampicin ระหว่างที่คนไข้มีอาการตับอักเสบ และให้ยา ethambutol ofloxacin และ streptomycin รอจนกระทั่ง liver enzyme ลงมาปกติ จึง rechallenge เริ่มด้วยยา isoniazid 1 wk. ถ้าไม่มีผลข้างเคียงจึงเพิ่มยา PZA หลังจากนั้นอีก 1 wk. ถ้าไม่มีผลข้างเคียงสรุปว่าผลข้างเคียงเป็นจากยา rifampicin และจะไม่ rechallenge rifampicin สูตรยาผู้ป่วยคนนี้ควรจะได้ IZE และ ofloxacin ประมาณ 1 ปี
Answer: by นพ. มนูญ ลีเชวงวงศ์ รพ. วิชัยยุทธ
พบบุคลากรปฏิบัติงานห้องบัตรเป็น Pulmonary TB AFB+++ จะมีวิธี Screen เพื่อนร่วมงานใกล้ชิดอย่างไรบ้าง
1. มีใครอื่นอีกที่มีอาการน่าสงสัย/เข้าข่ายของโรคหรือไม่
2. ให้ตรวจ Chest x-ray เพื่อค้นหาผู้ที่เป็นโรค แต่อาจยังไม่มีอาการ
3. อาจพิจารณาตรวจ Tuberculin skin test ไว้เป็นพื้นฐาน และคนที่ได้ผลลบควรได้รับการติดตามตรวจอีก 6-12 เดือนถัดมา ถ้าผลการตรวจเปลี่ยนเป็นบวก ถือว่าเพิ่งได้รับเชื้อมา ควรพิจารณารักษาแบบ latent
Tuberculosis (INH 300 mg/วัน นาน 9 เดือน) เป็นรายๆ ไปครับ
4. บุคลากรทุกคนควรสังเกตตนเองเสมอไม่ว่าผล Skin test จะเป็นอย่างไร ถ้ามีอาการ สงสัย ให้พบแพทย์เพื่อกาตรวจวินิจฉัยต่อไป
Skin test ที่ให้ผลบวก ไม่ได้หมายความว่าบุคคลนั้นเป็น active TB แต่หมายถึงว่าเคยได้รับเชื้อมาแล้ว
Skin test ที่เปลี่ยนจากลบเป็นบวก ไม่ได้หมายความว่าบุคคลากรรับเชื้อจากสถานปฏิบัติงานเสมอไปครับ
Answer: by อ. กำธร มาลาธรรม รพ. รามาธิบดี
อยากทราบ Screening test for TB และถ้าบุคคลากร รพ. เป็น MDR TB จะให้ INH PROPHYLAXIS กับบุคคลากรที่ TUBERCULIN TEST POSITIVE หรือไม่
Screening test ในการตรวจหา TB infection นั้นวิธีที่แนะนำโดยทั่วไปคือ tuberculin skin test แต่ควรตรวจเฉพาะผู้ที่มีความเสี่ยงที่จะติดเชื้อสูงเท่านั้น ไม่แนะนำให้ทำเป็น routine เนื่องจากวิธีนี้ยังมีข้อจำกัดในการแปลผลและอาจมีผลบวกเท็จได้ และการตรวจพบผลบวกไม่สามารถแยกได้ว่าเป็น latent ( asymptomatic ) TB infection หรือเป็น active TB การตรวจพบ positive tuberculin test ต้องดูว่าผู้ที่ตรวจมีผลบวกมาก่อนแล้ว (แสดงว่าได้รับเชื้อมาก่อน) หรือ เพิ่งมี seroconversion ( เพิ่งได้รับเชื้อ ) และต้องดูว่ามี active TB หรือไม่โดยดูจากอาการ อาการแสดง และ/หรือ ตรวจภาพรังสีปอด และ/หรือตรวจเสมหะเมื่อมีข้อบ่งชี้ กรณีที่ตรวจพบ tuberculin test บวกในผู้สัมผัสผู้ป่วย MDR-TB ( คือดื้อยา INH และ Rifampicin ทั้ง 2 ตัว ) และแน่ใจว่าไม่มี active TB ยังไม่มีสูตรยาที่จะใช้ป้องกันที่มีประสิทธิภาพดี และ “จำเป็นที่จะต้องตรวจความไวของเชื้อวัณโรคนั้นต่อยาต่าง ๆ” เนื่องจากไม่สามารถคาดเดาความไวต่อยาของเชื้อได้ ถ้าไม่ทราบความไวยา ไม่ควรให้ยาป้องกันเด็ดขาด ตามมาตรฐาน Lab จะรายงานว่าดื้อยาเมื่อเชื้อที่เพาะได้ดื้อต่อยา อย่างน้อย 1% โดยวิธี proportional method สำหรับ INH นั้น ถ้าพบว่าการดื้อยาไม่ถึง 100% โดยวิธี proportional method สามารถใช้ในการป้องกันได้ เช่นเดียวกับ Rifampicim แต่ถ้าเชื้อดื้อยา 100% ทั้ง 2 ตัว ทางเลือกที่อาจใช้ได้ ( ขึ้นกับความไวยา ) คือ
Ethambutol+Pyrazinamide หรือ Pyrazinamide+Fluoroquinolone หรือ Aminoglucosides (Streptomycin, Kanamycin, Amikacin) หรือ Capreomycin ไม่แนะนำให้ใช้ PAS, ethinamide, cycloserine
ผู้ที่ภูมิคุ้มกันปกตินั้นมี 2 ทางเลือกคือ ไม่ต้องให้ยาใด ๆ และติดตามใกล้ชิดถ้ามีอาการค่อยทำการวินิจฉัยและให้การรักษา หรืออาจให้ยาดังกล่าวเป็นเวลา 6-12 เดือน ในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง ให้ยาดังกล่าวอย่างน้อย 12 เดือน อย่างไรก็ตามการเรื่องนี้มีรายละเอียดมาก ผู้สัมผัสเชื้อขณะที่มีผู้ป่วย MDR-TB อาจไม่ได้รับเชื้อ MDR-TB ก็ได้ และการป้องกันการแพร่ระบาดนั้นต้องอาศัยความร่วมมือของบุคลากรหลายฝ่ายไม่ ใช่ผู้ใดผู้หนึ่ง นอกจากนี้การให้ยาไม่ใช่คำตอบเดียวในการป้องกัน และยังอาจเกิดโทษทำให้ เชื้อดื้อยามากขึ้นได้ หากใช้ยาไม่เหมาะสมหรือใช้พร่ำเพรื่อ รายละเอียดเพิ่มเติมดูได้ใน Management of Persons Exposed to Multidrug- Resistant Tuberculosis: MMWR 41(RR-11);59-71 (http://wonder.cdc.gov/wonder/prevguid/m0031296/M 0031296.asp) และ http://www.umdnj.edu/~ntbcweb/corescrn.ht
Answer: by อ. เมธี ชยะกุลคีรี รพ. ศิริราช
ผมพบหญิงตั้งครรภ์ 28 สัปดาห์ซึ่งกำลังมาเข้าโครงการ PMTCT แต่พบว่ามี Oral thrush และ พบว่ามี Miliary TB อยากถามว่าควรจะมีแนวทางในการให้ยา TB และ ยา ARV ป้องกันการติดเชื้อไวรัสจาก แม่สู่ลูกอย่างไรดีครับ
ผู้ ป่วยที่มีโรคติดเชื้อฉวยโอกาสอยู่ โดยหลักการแล้วต้องรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสก่อน ก่อนที่จะเริ่มยาต้านไวรัส ดังนั้นในผู้ป่วยรายนี้ควรเริ่มรักษาวัณโรคก่อนด้วยยา INH, Rifampicin และ ethambutal เป็นเวลา 2 เดือน และต่อด้วย INH และ Rifampicin 4-7 เดือน ส่วน PZA ในหญิงตั้งครรภ์ในบางที่จะแนะนำว่าไม่ควรให้ แต่ในคำแนะนำของ WHO บอกว่าให้ได้
ส่วนในเรื่องของยาต้านไวรัส เมื่อไรจะเริ่มยาหลักเกณฑ์เหมือนผู้ที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ ดังนั้นผู้ป่วยรายนี้ต้องได้ HAART เนื่องจากเป็นเอดส์แล้ว (มี oral thrush และวัณโรค) แต่ปัญหาคือ drug interaction กับ rifampicin ยากลุ่ม NRTI 2 ชนิด เลือกได้ง่ายไม่เป็นปัญหา อาจจะใช้ AZT+3TC หรือถ้าไม่มี AZT จะใช้ d4T+3TC ส่วนตัวที่ 3 ถ้าจะใช้ nevirapine (หรือ GPO-VIR) ต้องเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด ทั้งผลในการรักษาและผลข้างเคียง ส่วนefavirenz ให้ไม่ได้ในคนท้อง ส่วน PI มี drug interation กับ rifampicin มีที่พอใช้ได้คือ lopivavir 600 มก. วันละ 2 ครั้ง หรือ lopinavir 100/ritonavir 400 มก. วันละ 2 ครั้ง แต่มีผลข้างเคียงมาก การเริ่มยาต้านไวรัสควรเริ่มหลังจากรักษาวัณโรคไปแล้ว แต่นานเท่าไหร่ยังไม่มีข้อมูลแน่ชัด ถ้าให้เร็วต้องระวังเรื่อง paradoxical reaction, adherence,... ถ้าให้ช้า จะไม่สามารถลดไวรัสได้ทันก่อนคลอด จะป้องกันการติดเชื้อในลูกไม่ได้
Answer: by อ. ศศิโสภิณ รพ. รามาธิบดี
ขอ คำแนะนำเรื่องผู้ป่วยมาด้วยคลำต่อมน้ำเหลือง Rt inferior cervical lymph nodes ได้มา 2 เดือนค่ะ อาการและการตรวจร่างกายอื่น ๆ ปกติ ค่ะ เคยส่ง FNA ผลคือ Chronic granulomatous suggest TB ค่ะ CXR ปกติค่ะ ตัดสินใจ รักษา แบบ TB แต่เข้าเดือนที่ 3 แล้วต่อมยังไม่ยุบเลยค่ะ แต่ก็ไม่โตขึ้น อาการอื่น ๆ ปกติค่ะ ขอเรียนถามว่า
1. อาจารย์คิดว่าการวินิจฉัยสมควรหรือไม่คะ
2. การรักษาแบบ 2IRZE4IRยังคงดีหรือไม่คะ
3. โดยทั่วไปถ้าเป็น TB lymph nodes จริงประมาณกี่เดือนจึงจะยุบคะ
4. ควร manage ผู้ป่วยรายนี้อย่างไรดีคะ
ขอบคุณค่ะ
อ. ขวัญชัย
1. การวินิจฉัยแยกโรค นอกจากวัณโรคแล้ว ยังต้องนึกถึง non-tuberculous mycobacteria และเชื้อราหลายชนิดด้วย
2. ถ้าเป็น TB lymph node การใช้ยาสูตรนี้ก็คงได้ผลดีครับ แต่ถ้าเป็นเชื้อชนิดอื่นการรักษาจะแตกต่างกันไป
3. โดยทั่วไปในช่วง 1-2 เดือนแรกหลังการรักษา ต่อมน้ำเหลืองอาจจะโตขึ้นหรืออาจแตกได้ แต่หลังจากนั้นน่าจะค่อย ๆ ยุบลง
4. ควรทำ lymph node biopsy หรือ FNA ใหม่ คราวนี้อย่างน้อยต้องย้อม acid-fast และ Wright's stains ด้วย พร้อมทั้ง
ส่งเพาะเชื้อ mycobacteria และ fungus ด้วย ผู้ป่วยรายนี้น่าจะจัดเข้ากลุ่มอาการใหม่ ซึ่งผู้ป่วยอาจจะมาด้วย salmonella, mycobacterial, หรือ fungal infections หลายครั้ง ถ้าสนใจอ่านเพิ่มเติมได้ที่ Ploenchan Chetchotisakd, et al. Disseminated Infection Due to Rapidly Growing Mycobacteria in Immunocompetent Hosts Presenting with Chronic Lymphadenopathy: A Previously Unrecognized Clinical Entity. Clin Infect Dis 2000;30:29-34.
อ.เพลินจันทร์
ผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องก่อนต่อมนำเหลืองอักเสบเกิดจาก เชื้ออะไร เพราะ chronic granulomatous inflammation อาจจะเกิดจาก non-tuberculous mycobacterial infection หรือจากเชื้อรา cryptococcosis, histoplasmosis, penicilliosis หรือเชื้อราอื่น และวัณโรคดื้อยา( พบได้น้อย ) ดังนั้นผู้ป่วยควรได้รับการทำ lymph node biopsy ส่งเพาะเชื้อ mycobacteria and fungal culture ในระหว่างนี้อาจให้การรักษา regimen เดิมไปก่อนจนกว่าจะทราบผล
อ.กำธร
มีเชื้อก่อโรคหลายชนิด นอกจาก M. tuberculosis ที่ทำให้เกิด chronic granulomatous reaction เช่น rapid growers หลาย species ( M. abscessus, M. fortuitum, M. chelonae etc. ) และเชื้อกลุ่มหลังนี้ อาจจะ associated กับ ภาวะ undefined immunodeficiency state อาจจะมี opportunistic infection หลายอย่างตามมา หรืออาจะมี Sweet syndrome ร่วมด้วย นอกจากนี้ เชื้อราก็ทำให้เกิดพยาธิสภาพแบบนี้ได้ โดยส่วนใหญ่ ด้วย standard anti TB ต่อมนำเหลืองมักจะยุบในเวลาไม่นาน (มักไม่เกิน 2 เดือน) ถ้ารักษา TB มาหลายเดือนแล้วยังไม่ยุบ ผู้ป่วยอาจไม่ได้เป็น TB ควรหยุดยา anti TB ทำ lymph node biopsy ส่ง culture TB, fungus และตรวจ histopathology ใหม่ อย่างละเอียดครับ
Answer: by อ. ขวัญชัย ม. เชียงใหม่ อ. กำธร รพ. รามาธิบดี และ อ. เพลินจันทร์ ม. ขอนแก่น
ขอ ถามสูตรยา TB ที่ใช้สำหรับหญิงตั้งครรภ์ เคยเห็นสูตรยาที่แนะนำคือสูตร 9 เดือน 2HRE/7HR แต่ปัจจุบัน หญิงตั้งครรภ์ได้ใช้ยาสูตร 2HRZE/4HR แต่เพิ่งเริ่มกินไปได้ประมาณ 1 เดือน อยากขอคำแนะนำว่าควรใช้สูตรเดิมที่มี Z ต่อหรือเปลี่ยนเป็นสูตร 9 เดือนที่ไม่มี Z ดีคะ ขอบคุณค่ะ
ยา PZA ไม่ได้เป็นยาห้ามใช้ในหญิงมีครรภ์ ซึ่งองค์การอนามัยโลกรวมทั้งสำนักวัณโรคของประเทศไทยยังแนะนำให้ใช้สูตร 2HRZE/4HR ในหญิงมีครรภ์ที่เป็นวัณโรคทุกราย (World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 2nd edition. WHO/TB/97.220. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1997. Available at http://www.who.int/ gtb/publications/ttgnp/PDF/tb97_220.pdf) อย่างไรก็ตาม ในสหรัฐอเมริกา American Thoracic Society ไม่แนะนำให้ใช้ PZA เป็น first line drug ในหญิงมีครรภ์เนื่องจากไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนเรื่องความปลอดภัย จึงแนะนำให้ใช้สูตร 2HRE/7HR
Answer: by อ. ขวัญชัย ม. เชียงใหม่
ผู้ ป่วยที่รับยา TB (IRZE) อยู่คู่กับ ARV สูตรสองซึ่งเพิ่ม Dose ของ Efavirenz ขึ้นอีก 20% นั้น ถ้ารับประทานยา TB ครบแล้วต้องลด Dose ของ EFV หรือไม่
ควรลดขนาดยา Efavirenz ไปใช้ขนาดปกติ ( 600 mg )
Answer: by อ. ศศิโสภิณ อ. กำธร รพ. รามาธิบดี และ อ. เมธี รพ. ศิริราช
การให้ efavirenz ในผู้ป่วยไทยที่น้ำหนักประมาณ 50 กก. ไม่จำเป็นต้องเพิ่มขนาดเป็น 800 มก. ให้ 600 มก.ร่วมกับ rifampicin ได้ ให้ระดับยา การตอบสนองทางไวรัสและภูมิคุ้มกันไม่แตกต่างกันระหว่าง 600 และ 800 มก.
Answer: by อ. ศศิโสภิณ รพ. รามาธิบดี
ผู้ ป่วยเป็น HIV with TB แล้วได้รับยา INH+RFP+ETB+PZA แล้วมีอาการแพ้ แบบผื่น แล้วจะ desensitize ยารักษาวัณโรคอย่างไร (ยังไม่ได้รับยาต้านไวรัส)
ยารักษาวัณโรคทุกตัวสามารถทำให้เกิดผื่นได้ หากผื่นไม่รุนแรงมักหายได้เองโดยอาจให้ยาต้านฮิสตามีนโดยไม่ต้องหยุดยา แต่หากผื่นรุนแรง มีไข้หรือมี mucosal involvement ร่วมด้วย ต้องหยุดยาทั้งหมดและรอจนผื่นหายจึงค่อยเริ่มยาใหม่ หากมี active tuberculosis อาจต้องให้ยา second line drugs ไปก่อน การเริ่มยาใหม่ตาม guideline ของ CDC แนะนำให้เริ่ม rifampicin ก่อน เนื่องจากเป็นยาที่สำคัญในการรักษาและมักไม่ทำให้เกิดผื่นรุนแรง หลังให้ยา 2-3 วันหากไม่มีผื่น ให้ตามด้วย INH 2-3 วันหากไม่มีผื่นตามด้วย ethambutol หรือ pyrazinamide เป็นตัวที่ 3 หากไม่มี ผื่นพิจารณาให้ยาเพียง 3 ตัว นอกจากว่าคิดว่ามีความจำเป็นที่จะต้องให้ยา 4 ตัว หรือผื่นที่เกิดไม่รุนแรงมากอาจลอง challenge ยาตัวที่ 4 ( PZA หรือ EMB แล้วแต่ว่าให้ยาตัวไหนเป็นตัวที่ 3 ) ได้ โดยพิจารณาเป็นราย ๆ ไป
Answer: by อาจารย์เมธี รพ. ศิริราช
วันจันทร์ที่ 1 มีนาคม พ.ศ. 2553
วิธีเก็บเสมหะที่ถูกต้อง
•เปิดฝาตลับเสมหะ
•บ้วนปากด้วยน้ำสะอาด
•หายใจเข้า-ออก ลึกๆ 3-4 ครั้ง
•ไอแรงๆ 3-4 ครั้ง จนได้เสมหะในลำคอ
•ขากเสมหะที่ได้ ใส่ตลับเสมหะให้ได้ปริมาณ 5 ซีซี
•ปิดฝาตลับและล้างมือด้วยสบู่ให้สะอาด
•นำตลับเสมหะไปวางในถาดรับเสมหะที่เจ้าหน้าที่จัดไว้ให้
•บ้วนปากด้วยน้ำสะอาด
•หายใจเข้า-ออก ลึกๆ 3-4 ครั้ง
•ไอแรงๆ 3-4 ครั้ง จนได้เสมหะในลำคอ
•ขากเสมหะที่ได้ ใส่ตลับเสมหะให้ได้ปริมาณ 5 ซีซี
•ปิดฝาตลับและล้างมือด้วยสบู่ให้สะอาด
•นำตลับเสมหะไปวางในถาดรับเสมหะที่เจ้าหน้าที่จัดไว้ให้
Download : คลิ๊กที่นี่
การตรวจย้อมเชื้อทนกรด
ควรทำใน Hood และในถาดที่มีน้ำยาฆ่าเชื้อ เพื่อป้องกันเสมหะกระเด็นหกลงพื้นโต๊ะ
1.เขียน LSN บนสไลด์
2.เปิดฝาตลับใส่เสมหะ ใช้ไม้เขี่ยเสมหะส่วนที่เป็นก้อนเมือกเหนียวสีขุ่น ให้ติดปลายไม้ขึ้นมา ป้ายลงตรงแผ่นกระจกสไลด์ เขี่ยละเลงให้เป็นรูปก้นหอยเล็กๆ ให้กระจายเป็นแผ่นบางๆอย่างสม่ำเสมอ ขนาดประมาณ 2 x 3 ซม. แล้วทิ้งไว้ให้แห้ง
3.จับแผ่นกระจกสไลด์ ให้ด้านที่ป้ายเสมหะอยู่บน ลนผ่านเปลวไฟ 3 ครั้ง เพื่อตรึงให้เสมหะติดแน่นกับแผ่นกระจกสไลด์ เวลาย้อมสีจะได้ไม่หลุด
4.นำตลับเสมหะและไม้เขี่ยเสมหะไปทำลายเชื้อ โดยการเผาไฟหรือต้มในน้ำเดือดนาน 10 นาที หรือนึ่งฆ่าเชื้อภายใต้ความดัน หรือแช่ในแอลกอฮอล์ 70 % นาน 15 นาที และทิ้งในถุงแดงเพื่อส่งไปทำลายเชื้อ
ย้อมสีวิธี Ziehl-Neelsen staining
1.วางแผ่นกระจกสไลด์บนที่ย้อมสี เทสี carbol fuchsin ให้ท่วมทั้งสไลด์
2.ลนไฟใต้กระจกจนกระทั่งสังเกตเห็นมีไอเกิดขึ้นบนแผ่นกระจก (ระวังอย่าให้เดือด) ทิ้งไว้ให้เย็นประมาณ 5 นาที
3.ล้างด้วยน้ำสะอาด
4.เท 3 % acid alcohol บนแผ่นกระจกสไลด์จนกระทั่งสีแดงของ carbol fuchsin หลุดออกหมด
5.ล้างด้วยน้ำสะอาด
6.ย้อมทับด้วยน้ำยา methylene blue นาน 10-30 วินาที
7.ล้างด้วยน้ำสะอาด ผึ่งให้แห้ง
8.นำไปตรวจดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ กำลังขยาย X 100 จะเห็นตัวเชื้อติดสีแดงบนพื้นสีน้ำเงิน
วิธีการอ่านผล
จำนวนเชื้อที่ตรวจพบ
0 AFB/ 100 วงกล้อง การรายงานผล Negative Grading 0 จำนวนวงกล้องที่ต้องตรวจอย่างน้อย 200
1-9 AFB/ 100 วงกล้อง การรายงานผล Scanty Grading Scanty (จำนวนAFBที่นับได้)จำนวนวงกล้องที่ต้องตรวจอย่างน้อย 100
10-99 AFB/ 100 วงกล้องการรายงานผล Positive Grading 1+ จำนวนวงกล้องที่ต้องตรวจอย่างน้อย 100
1-10 AFB/ 1 วงกล้องการรายงานผล Positive Grading2+ จำนวนวงกล้องที่ต้องตรวจอย่างน้อย 50
> 10 AFB/ 1 วงกล้อง การรายงานผล Positive Grading 3+ จำนวนวงกล้องที่ต้องตรวจอย่างน้อย 20
เก็บส่งตรวจ
เขียนชื่อ นามสกุลคนไข้ วันที่เก็บเสมหะ spot sputum หรือ collection sputum และชื่อศูนย์ฯ ติดบนด้านข้างของตลับใส่เสมหะ
กรณีผู้ป่วยวินิจฉัย ให้เก็บเสมหะ 3 ครั้ง
ครั้งที่ 1 ให้ผู้ป่วยขากเสมหะทันทีเมื่อมาพบแพทย์ (Spot sputum) นำตลับเก็บเสมหะ 2 ตลับ กลับไปบ้าน
ครั้งที่ 2 เก็บเสมหะในตอนเช้าเมื่อตื่นนอน ( Collection sputum) ในวันรุ่งขึ้น
ครั้งที่ 3 เก็บเสมหะในตอนเช้าเมื่อตื่นนอน ในวันถัดไป ( Collection sputum)
กรณีผู้ป่วยติดตามให้เก็บเสมหะ 2 ครั้ง แบบ Collection sputum
หรือเก็บ Spot sputum 1ครั้ง และ Collection sputum 1 ครั้ง
1.เขียน LSN บนสไลด์
2.เปิดฝาตลับใส่เสมหะ ใช้ไม้เขี่ยเสมหะส่วนที่เป็นก้อนเมือกเหนียวสีขุ่น ให้ติดปลายไม้ขึ้นมา ป้ายลงตรงแผ่นกระจกสไลด์ เขี่ยละเลงให้เป็นรูปก้นหอยเล็กๆ ให้กระจายเป็นแผ่นบางๆอย่างสม่ำเสมอ ขนาดประมาณ 2 x 3 ซม. แล้วทิ้งไว้ให้แห้ง
3.จับแผ่นกระจกสไลด์ ให้ด้านที่ป้ายเสมหะอยู่บน ลนผ่านเปลวไฟ 3 ครั้ง เพื่อตรึงให้เสมหะติดแน่นกับแผ่นกระจกสไลด์ เวลาย้อมสีจะได้ไม่หลุด
4.นำตลับเสมหะและไม้เขี่ยเสมหะไปทำลายเชื้อ โดยการเผาไฟหรือต้มในน้ำเดือดนาน 10 นาที หรือนึ่งฆ่าเชื้อภายใต้ความดัน หรือแช่ในแอลกอฮอล์ 70 % นาน 15 นาที และทิ้งในถุงแดงเพื่อส่งไปทำลายเชื้อ
ย้อมสีวิธี Ziehl-Neelsen staining
1.วางแผ่นกระจกสไลด์บนที่ย้อมสี เทสี carbol fuchsin ให้ท่วมทั้งสไลด์
2.ลนไฟใต้กระจกจนกระทั่งสังเกตเห็นมีไอเกิดขึ้นบนแผ่นกระจก (ระวังอย่าให้เดือด) ทิ้งไว้ให้เย็นประมาณ 5 นาที
3.ล้างด้วยน้ำสะอาด
4.เท 3 % acid alcohol บนแผ่นกระจกสไลด์จนกระทั่งสีแดงของ carbol fuchsin หลุดออกหมด
5.ล้างด้วยน้ำสะอาด
6.ย้อมทับด้วยน้ำยา methylene blue นาน 10-30 วินาที
7.ล้างด้วยน้ำสะอาด ผึ่งให้แห้ง
8.นำไปตรวจดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ กำลังขยาย X 100 จะเห็นตัวเชื้อติดสีแดงบนพื้นสีน้ำเงิน
วิธีการอ่านผล
จำนวนเชื้อที่ตรวจพบ
0 AFB/ 100 วงกล้อง การรายงานผล Negative Grading 0 จำนวนวงกล้องที่ต้องตรวจอย่างน้อย 200
1-9 AFB/ 100 วงกล้อง การรายงานผล Scanty Grading Scanty (จำนวนAFBที่นับได้)จำนวนวงกล้องที่ต้องตรวจอย่างน้อย 100
10-99 AFB/ 100 วงกล้องการรายงานผล Positive Grading 1+ จำนวนวงกล้องที่ต้องตรวจอย่างน้อย 100
1-10 AFB/ 1 วงกล้องการรายงานผล Positive Grading2+ จำนวนวงกล้องที่ต้องตรวจอย่างน้อย 50
> 10 AFB/ 1 วงกล้อง การรายงานผล Positive Grading 3+ จำนวนวงกล้องที่ต้องตรวจอย่างน้อย 20
เก็บส่งตรวจ
เขียนชื่อ นามสกุลคนไข้ วันที่เก็บเสมหะ spot sputum หรือ collection sputum และชื่อศูนย์ฯ ติดบนด้านข้างของตลับใส่เสมหะ
กรณีผู้ป่วยวินิจฉัย ให้เก็บเสมหะ 3 ครั้ง
ครั้งที่ 1 ให้ผู้ป่วยขากเสมหะทันทีเมื่อมาพบแพทย์ (Spot sputum) นำตลับเก็บเสมหะ 2 ตลับ กลับไปบ้าน
ครั้งที่ 2 เก็บเสมหะในตอนเช้าเมื่อตื่นนอน ( Collection sputum) ในวันรุ่งขึ้น
ครั้งที่ 3 เก็บเสมหะในตอนเช้าเมื่อตื่นนอน ในวันถัดไป ( Collection sputum)
กรณีผู้ป่วยติดตามให้เก็บเสมหะ 2 ครั้ง แบบ Collection sputum
หรือเก็บ Spot sputum 1ครั้ง และ Collection sputum 1 ครั้ง
สมัครสมาชิก:
บทความ (Atom)